天津固定资产投资项目节能审查验收自查报告参考文本.docxVIP

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附件2

项目名称

节能审查验收自查报告

项目建设单位名称（盖章）

年月日

项目建设单位

单位名称

统一社会信用代码

地址

法定代表人(签章)

联系人

联系方式

节能审查验收自查组成员

姓名

单位

专业

职称

签字

验收负责人

验收组成员

报告编制人

基本情况

1.1项目基本情况

项目建设单位名称、项目名称、建设地点、项目性质、建设规模、建设内容，包括依托其他工程建设情况，项目开工、竣工及试运行时间。

项目节能审查意见批复部门、审批时间、文号，以及节能审查意见批复内容。项目取得节能审查意见至开展验收过程中有无节能违法情况以及相应的整改情况。高耗能高排放项目碳排放等量减量置换方案落实情况。

1.2验收依据

项目验收相关的法律、法规和规章制度、管理办法等。

项目验收执行的相关国家或地方标准、限值以及相应等级，节能审查意见及节能报告提出的相关指标等。

项目验收依据的主要资料、基础数据及其来源。

1.3验收组织情况

简述验收时间、程序、工作过程等。

2.验收自查情况

2.1项目建设方案

简述项目建设地点、建设内容、建设规模等，判断项目批建一致的情况。存在调整但未发生重大变动的，分析说明调整的合理性、合规性等。

2.2用能系统（工序/环节）

简述项目主要用能系统（工序/环节）以及辅助和附属生产系统的设置情况，判断落实节能审查意见情况。存在调整但未发生重大变动的，分析说明调整的合理性、合规性等。

用能系统（工序/环节）验收表（样表）

用能系统

（工序/环节）

建设情况

节能审查要求

是否落实

备注

XXX工序

……

2.3主要用能设备

分系统（工艺、供电、照明、燃气、给排水等）描述项目采用的主要用能设备，判断设备能效达标情况和节能审查意见落实情况。存在调整但未发生重大变动的，分析说明调整的合理性、合规性等。

主要用能设备验收表（样表）

工艺/用能系统

设备名称

安装地点

设备情况

节能审查要求

是否

落实

备注

型式/

型号

能效值/

能效等级

型式/

型号

能效值/

能效等级

XX系统

……

2.4节能降碳措施

简述项目采用的节能降碳技术措施和管理措施，判断是否落实节能审查意见情况。存在调整但未发生重大变动的，分析说明调整的合理性、合规性等。

节能降碳措施验收表（样表）

措施名称

实施情况

节能审查要求

是否落实

备注

……

2.5能源计量器具

判断项目能源计量器具配备情况是否符合计量相关标准要求。

能源计量器具验收表（样表）

能源种类

实际配备率

是否

落实

备注

用能单位

主要次级

用能单位

主要用能

设备

电力

固态能源

煤炭

……

液态能源

原油

……

气态能源

天然气

……

载能工质

水

……

2.6能源消费、碳排放及能效水平情况

分析判断节能审查意见、节能报告中测算的项目能源消费、碳排放及能效水平等指标与项目实际建设情况是否相符。如项目建设内容发生变化，应按照相关标准重新测算，判断是否符合节能审查要求。

2.7其他内容

分析判断是否符合节能审查意见要求的其他内容。

3.验收结论

根据验收自查情况进行综合评价，明确项目是否发生重大变动，项目是否落实节能审查要求。