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伤残等级鉴定申请书（民事诉讼用）

申请人：________________________

性别：______民族：______出生年月：______年______月______日

身份证号码：________________________

住所地/经常居住地：________________________

联系电话：________________________电子邮箱：________________________

法定代理人/指定代理人（若有）：________________________

性别：______与申请人关系：________________________联系电话：________________________

委托诉讼代理人（若有）：________________________

律师事务所名称：________________________联系电话：________________________

被申请人：________________________

（若被申请人为自然人）姓名：________________________性别：______身份证号码：________________________住所地：________________________联系电话：________________________

（若被申请人为法人/其他组织）名称：________________________法定代表人/主要负责人：________________________职务：________________________

注册地址/住所地：________________________统一社会信用代码：________________________联系电话：________________________

申请事项：

请求贵院依法委托具备法定资质的司法鉴定机构，对申请人因________________________（案由，如“机动车交通事故责任纠纷”“提供劳务者受害责任纠纷”等）所致损伤进行司法鉴定，具体鉴定事项如下：

1.对申请人的伤残等级进行鉴定；

2.对申请人的误工期、护理期、营养期（以下简称“三期”）进行鉴定；

3.对申请人后续治疗费、康复费的必要性及具体数额进行评估；

4.（若存在长期护理需求）对申请人的护理依赖程度进行鉴定；

5.（若因果关系需明确）对申请人的损伤与案涉侵权行为之间的因果关系及参与度进行鉴定。

事实与理由：

______年______月______日______时______分许，在________________________（地点）发生________________________事件（简要描述事件经过，如“被申请人驾驶车牌号为______的小型轿车与申请人骑行的电动车发生碰撞”“申请人在为被申请人提供劳务过程中不慎从高处坠落”等）。该事件导致申请人身体受到严重伤害。

事故发生后，申请人被紧急送往________________________医院救治，经诊断为：________________________（详细列明主要诊断结果，如“1.右侧胫骨平台粉碎性骨折；2.腰椎L3椎体压缩性骨折；3.全身多处软组织挫伤”等）。申请人在该院接受了________________________治疗（如“右侧胫骨平台骨折切开复位内固定术”），于______年______月______日出院。出院后，申请人遵医嘱定期复查、进行康复训练，但目前仍存在________________________症状（如“右下肢活动受限、腰部持续性疼痛、无法正常行走及从事体力劳动”等），严重影响日常生活及劳动能力。

截至申请之日，申请人伤情已趋于稳定，已达到医疗终结状态，符合伤残等级鉴定的法定条件。现申请人与被申请人就本次损害赔偿事宜未能达成一致，已向贵院提起民事诉讼【案号：（______）______法______民初字第______号】。为查明案件事实，明确被申请人的赔偿责任范围，准确计算残疾赔偿金、误工费、护理费等各项赔偿数额，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条第一款“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十一条第一款之规定，特向贵院提出上述鉴定申请，恳请贵院予以批准。

此致

________________________人民法院

申请人（签名/盖章）：________________________

法定代理人/指定代理人（签名，若有）：________________________

委托诉讼代理人（签名，若有）：_