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2026/01/05慢性病患者管理策略探讨汇报人：WPS

CONTENTS目录01慢性病患者管理现状02慢性病患者管理策略03管理策略实施挑战04管理策略改进方向

慢性病患者管理现状01

患者数量与分布患者规模持续增长据《中国慢性病防治工作规划（2017-2025年）》数据，我国慢性病患者已超3亿，其中高血压患者达2.45亿，糖尿病患者1.14亿。区域分布差异显著东部沿海地区经济发达，慢性病患病率较高，如上海高血压患病率达23.6%，西部相对较低。

现有管理模式社区网格化管理以上海某社区为例，将慢性病患者按区域划分网格，由全科医生定期上门随访，年度管理覆盖率达92%。医院-家庭联动模式北京某三甲医院试点“互联网+慢病管理”，患者通过APP上传血糖数据，医生远程调整用药方案，并发症发生率下降15%。自助管理支持模式杭州某社区卫生服务中心为高血压患者发放智能血压计，同步数据至健康云平台，患者达标率提升至78%。

慢性病患者管理策略02

健康监测策略家庭自我监测患者可使用欧姆龙电子血压计每日测量血压，记录数据并通过蓝牙同步至健康APP，如华为健康，便于医生远程跟踪。社区定期随访社区卫生服务中心医护人员每月上门，使用便携式血糖仪为糖尿病患者检测血糖，同时记录饮食和运动情况。

健康监测策略智能穿戴设备应用推广小米手环等设备，实时监测心率、步数，异常时自动提醒患者及家属，如心率超过100次/分钟触发警报。医院专项检查每年组织患者到三甲医院进行一次全面体检，包括心电图、肝肾功能等项目，如某医院为高血压患者提供年度眼底检查。

治疗方案制定个性化用药方案针对糖尿病患者，北京协和医院采用基因检测技术，为患者定制降糖药物组合，使血糖达标率提升23%。多学科联合诊疗上海瑞金医院组建“高血压专科+营养科+心理科”团队，为患者制定综合方案，3个月内血压控制率达78%。动态监测与调整某社区卫生服务中心为慢性病患者配备智能监测设备，实时上传数据，医生每月调整方案，并发症发生率下降15%。

健康教育措施个性化健康知识宣教为糖尿病患者制定饮食方案，如每日摄入碳水化合物不超过200克，结合血糖监测数据调整食谱，某社区卫生服务中心已推广实施。疾病自我管理技能培训开展高血压患者血压测量实操课程，指导正确使用电子血压计，某医院通过该培训使患者自测准确率提升至92%。

心理支持策略01患者总量持续增长据《中国慢性病防治工作规划（2017-2025年）》数据，我国慢性病患者已超3亿，其中高血压患者达2.45亿，糖尿病患者1.14亿。02城乡分布差异显著城市地区慢性病患病率为36.7%，农村地区为28.8%，城市老年人群高血压患病率比农村高12.3个百分点。

生活方式干预个性化健康知识普及针对糖尿病患者，社区医院每月开展饮食指导课，用1碗米饭=1拳头等可视化方法教患者控制碳水摄入。数字化健康管理工具应用某互联网医疗平台推出慢性病管理APP，患者每日记录血压血糖，系统自动生成趋势图表并推送用药提醒。

管理策略实施挑战03

患者依从性问题社区健康管理模式以上海某社区为例，通过家庭医生团队定期上门随访，为高血压患者建立健康档案，每季度调整用药方案，使患者血压控制率提升15%。医院专科管理模式北京某三甲医院开设糖尿病专病门诊，采用多学科协作模式，联合营养师、运动康复师制定个性化治疗方案，年接诊量超2万人次。互联网+慢病管理模式某医疗科技公司开发慢病管理APP，患者可在线上传血糖数据，AI系统自动分析并推送饮食建议，注册用户达300万。

医疗资源限制个性化用药方案针对糖尿病患者，医生会根据血糖监测数据调整胰岛素剂量，如某三甲医院对100例患者实施动态血糖监测后，低血糖发生率下降37%。多学科联合诊疗高血压合并肾病患者，由心内科、肾内科、营养师组成团队制定方案，北京某医院此类患者血压达标率提升至82%。阶梯式治疗策略哮喘患者先采用吸入性糖皮质激素，控制不佳时加用长效β?受体激动剂，某社区卫生服务中心应用后急性发作减少52%。

管理策略改进方向04

技术应用与创新家庭自我监测体系构建指导患者使用欧姆龙电子血压计等设备，每日记录血压、血糖数据，如糖尿病患者需餐前餐后各测一次并上传至健康APP。远程医疗监测平台应用某三甲医院搭建远程心电监测系统，患者佩戴智能手环实时传输数据，医生可随时查看异常并主动干预，降低急诊率30%。

技术应用与创新社区定期随访监测机制社区卫生服务中心每月组织慢性病患者集中体检，包含血常规、肝肾功能等12项指标检测，建立动态健康档案。智能穿戴设备个性化监测华为医疗级手表可24小时监测心率变异性、血氧饱和度，当检测到异常时自动推送预警信息至患者及家属手机。

多学科协作模式个性化健康知识普及针对糖尿病患者，社区卫生服务中心每月开展饮