2025年眼科疾病临床路径汇总.docxVIP

2025年眼科疾病临床路径汇总

年龄相关性白内障患者的临床路径起始于全面的眼部评估，首先通过最佳矫正视力检查明确视功能损害程度，通常将矫正视力低于0.5或影响日常生活作为手术干预的主要指征。裂隙灯检查需详细记录晶状体混浊类型（皮质性、核性、后囊下型）及混浊程度（LOCSⅢ分级），同时评估角膜内皮细胞计数（要求≥2000个/mm2以降低术后水肿风险）、前房深度（≥2.5mm排除恶性青光眼倾向）及眼压（正常范围10-21mmHg）。眼底检查需排除黄斑病变、视神经萎缩等影响术后视力的合并症，对于屈光间质混浊无法窥见眼底者，需行眼部B超排除玻璃体混浊、视网膜脱离等器质性病变。术前常规检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能及感染标志物筛查，心电图评估心血管风险，对于高龄患者（≥75岁）或合并糖尿病者，需加做糖化血红蛋白检测（控制目标＜8%）及角膜内皮镜检查。

手术方案选择以超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术为金标准，手术切口采用2.2-2.8mm透明角膜切口，对于角膜散光＞1.5D者，可联合角膜缘松解切口或植入toric人工晶状体。黏弹剂选择高黏滞性透明质酸钠以维持前房稳定性，连续环形撕囊直径控制在5.0-5.5mm，水分离及水分层充分分离晶状体核与皮质，超声能量设置根据核硬度调整（硬核采用爆破模式，能量控制在30%以内），注吸皮质时注意保护后囊膜完整性。人工晶状体度数计算采用IOLMaster700测量眼轴长度（AL）、角膜曲率（K值），结合SRK-T或Haigis公式计算，对于高度近视（AL＞26mm）或角膜屈光术后患者，需联合角膜地形图数据优化计算结果。术后常规使用妥布霉素地塞米松滴眼液（第1周每日4次，之后每周递减1次，总疗程4周），非甾体抗炎药（如普拉洛芬）减轻炎症反应，对于合并糖尿病或葡萄膜炎病史者，可延长激素使用时间至6周，并加用环孢素滴眼液预防后囊膜混浊。

标准住院日控制在1-2天，术后第1天检查视力、眼压、裂隙灯（重点观察角膜水肿程度、前房反应、瞳孔形态及人工晶状体位置），眼压升高（＞25mmHg）时给予布林佐胺滴眼液降眼压，角膜水肿者加用高渗糖滴眼液（50%葡萄糖）湿敷。出院标准为视力稳定（较术后即刻提升≥2行）、眼压正常（10-21mmHg）、无明显前房积脓或出血等并发症。变异情况包括后囊膜破裂（发生率＜2%），需根据裂口大小决定是否一期植入人工晶状体（裂口＜5mm可植入囊袋内，＞5mm则睫状沟固定），玻璃体脱出时需行前段玻璃体切割；角膜内皮损伤（术后角膜水肿持续＞3天）需加用角膜营养剂（如重组人表皮生长因子滴眼液），严重者需佩戴治疗性角膜接触镜。

原发性开角型青光眼临床路径以早期诊断和靶眼压控制为核心，诊断依据包括特征性视神经损害（视盘杯盘比＞0.6或双眼不对称＞0.2）、视网膜神经纤维层缺损（OCT检查RNFL厚度较同龄人群下限降低＞5%）及视野缺损（Humphrey视野检查出现旁中心暗点、鼻侧阶梯或弓形暗点）。眼压基线测量需连续3天，每日8:00、14:00、18:00三次测量，平均眼压＞21mmHg或波动＞8mmHg具有诊断意义。房角镜检查显示房角开放（Schlemm管可见），排除闭角因素，UBM检查可评估小梁网结构及睫状体位置。视野检查采用24-2程序，MD（平均缺损）＞-6dB提示早期损害，＞-12dB为中度损害，＞-20dB为重度损害。

药物治疗起始选择前列腺素类似物（如拉坦前列素滴眼液，每晚1次），2周后复查眼压，若降幅＜20%，联合β受体阻滞剂（噻吗洛尔，每日2次），仍不达标者加用碳酸酐酶抑制剂（布林佐胺，每日3次），对于夜间眼压升高者，可加用α受体激动剂（溴莫尼定，每日2次）。药物治疗3个月后眼压仍未达到靶目标（早期患者较基线降低30%，中重度降低40%-50%），或出现药物不良反应（如心率过缓、支气管痉挛）时，考虑激光治疗（选择性激光小梁成形术，SLT），激光参数设置为波长532nm，能量0.4-1.0mJ，光斑大小400μm，每个象限50个光斑，总光斑数200个。术后1个月复查眼压及房角，若眼压仍＞靶目标，需行手术治疗。

手术方式首选小梁切除术联合丝裂霉素C（MMC）应用，术中于上方球结膜做以穹隆为基底的结膜瓣，巩膜瓣采用4mm×5mm梯形瓣，厚度1/3巩膜厚度，MMC浓度0.4mg/ml，棉片湿敷巩膜床2-3分钟，彻底冲洗后切除1mm×1mm小梁组织及周边虹膜，缝合巩膜瓣2-3针（可调整缝线），结膜瓣连续缝合。术后每日换药，观察滤过泡形态（弥散型为理想型），眼压控制目标为8-15mmHg，前房形成良好（深度≥2CT）。对于难治性青光眼（如新生血管性、外伤性），可植入Ahmed青光眼引流阀，阀体置于赤道部巩膜表面，引流管剪切成45°斜面，插入前房2-3mm，固定于巩膜浅层。术后并发症处