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医疗纠纷起诉状（民事诉讼用）

（注：1.若原告为多个法定近亲属，需依次列明身份信息及与患者的关系；2.患者为限制/无民事行为能力人的，由法定代理人代为起诉，需补充法定代理人身份信息及监护权证明；3.委托他人代为诉讼的，需在后续列明委托诉讼代理人信息。）

委托诉讼代理人：__________，____（律师事务所名称/单位职务），联系电话：________________________，代理权限：________________________（如：一般代理/特别授权，包括代为提出医疗损害赔偿主张、参与庭审质证、申请医疗损害鉴定、协商和解、代收法律文书等）。

被告（医疗机构）：__________（医疗机构全称），住所地：________________________（主要办事机构所在地/诊疗场所地址），统一社会信用代码：________________________，法定代表人/主要负责人：__________，职务：__________，联系电话：________________________，诊疗科目：________________________（需明确与本案相关的诊疗科室）。

（注：1.若涉及多个医疗机构共同诊疗并均存在过错，依次列为被告，分别明确其诊疗行为；2.需追加涉案医务人员为共同被告的，补充：被告____（医务人员姓名），性别____，____年____月____日出生，公民身份号码：________________________，住址：________________________，联系电话：________________________，职务：__________，执业机构：__________，执业证书编号：________________________。）

诉讼请求：

□核心诉求（基础必选）：1.请求依法判令各被告连带赔偿原告各项损失共计人民币____元（大写：________________________元整），具体赔偿项目及金额：医疗费____元、误工费____元、护理费____元、交通费____元、住院伙食补助费____元、营养费____元、残疾赔偿金（若构成伤残）____元、残疾辅助器具费____元、丧葬费（若患者死亡）____元、死亡赔偿金（若患者死亡）____元、被扶养人生活费____元、精神损害抚慰金____元；2.请求依法判令各被告承担本案全部诉讼费用及医疗损害鉴定费____元。

□补充诉求（根据实际情况选择）：1.请求依法判令被告向原告提供完整的涉案病历资料（包括但不限于住院志、医嘱单、检查报告单、手术记录、护理记录、会诊意见等）；2.若被告存在篡改、伪造病历行为，增加：请求依法认定被告承担全部赔偿责任；3.其他补充诉求：________________________（如：请求判令被告书面赔礼道歉等）。

（注：1.赔偿项目需根据实际损害后果选择，如患者仅构成伤残则不主张丧葬费、死亡赔偿金；2.各项赔偿金额需结合病历资料、医疗费票据、伤残鉴定意见书等证据核算，符合当地赔偿标准；3.精神损害抚慰金数额需结合被告过错程度、损害后果、当地经济水平等因素确定。）

事实和理由：

一、诊疗经过：____年____月____日，原告（患者____）因“____”（就诊症状）前往被告处____科室就诊，被告接诊医生____对患者进行诊疗，初步诊断为“____”，并制定诊疗方案：________________________（如：药物治疗、手术治疗、住院观察等）。后续诊疗过程：____年____月____日，被告为患者实施____手术/开具____药物；____年____月____日，患者出现____（异常症状），被告采取____处置措施；____年____月____日，患者转至____医院进一步治疗/患者经抢救无效死亡（若有转院或死亡情况需详细说明）。患者在被告处诊疗期间，共计住院____天，支出医疗费____元。

二、被告诊疗行为存在过错：原告认为，被告在对患者的诊疗过程中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规，存在以下过错：1.诊断过错：被告未对患者症状进行全面检查（如：未做____检查项目），导致误诊/漏诊，将“____”错误诊断为“____”，延误最佳治疗时机；2.治疗过错：被告选择的诊疗方案不当（如：不具备手术指征却实施手术、用药剂量/种类错误、手术操作违反规范等）；3.告知过错：被告在实施____诊疗行为前，未向患者/近亲属充分告知诊疗风险、替代诊疗方案，未取得患者/近亲属书面同意；4.病历书写/保管过错：被告未及时、完整书写病历（如：缺失____病历记录），或存在篡改、伪造病历资料的行