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肝胆外科手术记录-范本模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.手术一般情况

3.术前诊断

4.术前准备

5.手术过程

6.术中情况

7.术后情况

8.术后随访

01患者基本信息

姓名患者姓名患者姓名：张伟，男，45岁，住院号患者因右上腹疼痛伴黄疸一周入院。性别年龄患者性别：男，年龄：45岁，患者既往有高血压病史5年，糖尿病病史3年。

性别男性特征男性患者，体型较为魁梧，身高175cm，体重80kg，肌肉发达，毛发浓密，喉结突出，具有典型的男性第二性征。生理特点男性患者具有较强的体力，心肺功能较好，但同时也存在前列腺疾病、心血管疾病等男性常见健康问题。心理状态男性患者通常性格刚毅，具有较强的自尊心和责任感，面对疾病时可能表现出较为隐忍和独立的心理状态。

年龄中年阶段患者年龄45岁，正处于中年阶段，身体机能开始出现下降，如肌肉力量、耐力等逐渐减弱，但身体仍保持较强的活动能力。生理变化随着年龄增长，中年男性可能会出现生理变化，如性功能减退、睡眠质量下降、体力活动耐力降低等，需注意健康管理。心理特点中年男性往往面临事业和家庭的双重压力，可能会出现焦虑、抑郁等心理问题，需保持积极的心态，关注心理健康。

住院号住院信息患者住院号自2021年1月1日入院接受治疗，住院时间已超过一个月。治疗进展住院期间，患者接受了多次检查和治疗方案调整，住院号作为唯一标识，便于医护人员追踪治疗进程。费用管理住院号关联患者的医疗费用记录，包括药费、手术费、检查费等，便于医保结算和费用审核。

02手术一般情况

手术日期手术日期患者手术日期定于2021年4月10日，这是一个经过充分准备和评估后确定的最佳手术时机。手术时间手术预定于上午9点开始，预计持续2-3小时，以确保手术的顺利进行和患者的安全。术前准备手术前一日，患者进行了全面的术前检查，包括血常规、肝肾功能、心电图等，以确保手术当日各项指标符合手术要求。

手术时间手术时长手术预计从上午9点开始，预计手术时长为2-3小时，确保手术操作的精确性和安全性。麻醉时长患者将在手术前进行全身麻醉，麻醉维持时间与手术时长同步，确保患者在整个手术过程中处于无意识状态。术后恢复手术结束后，患者将进入术后恢复期，预计恢复时间与手术时长成正比，需密切关注患者生命体征和术后并发症。

手术持续时间手术时长本次手术持续时间为2小时30分钟，这是根据患者的病情和手术难度预估的时间。术中情况手术过程中，患者出血量控制在500毫升以内，输血量为300毫升，手术器械使用规范，确保了手术的顺利进行。术后观察手术结束后，患者被转移到重症监护室进行术后观察，预计观察时间为24小时，以监测生命体征和恢复情况。

麻醉方式麻醉选择患者本次手术采用全身麻醉，由经验丰富的麻醉医师进行操作，确保患者在手术过程中无疼痛感，生命体征稳定。麻醉药物麻醉医师根据患者情况选择了合适的麻醉药物，包括诱导剂、维持剂和镇痛剂，以实现快速诱导和平稳维持麻醉状态。术后恢复手术结束后，患者将在麻醉恢复室进行观察，直至意识清醒、呼吸平稳，随后转入普通病房继续观察和恢复。

03术前诊断

主要诊断诊断结果经过详细检查和评估，患者的主要诊断为肝细胞癌，肿瘤位于肝脏右叶，直径约为5厘米。确诊依据诊断依据包括CT增强扫描、磁共振成像（MRI）以及病理活检结果，均证实了肝细胞癌的诊断。疾病分期根据国际TNM分期系统，患者目前处于III期，需要综合治疗方案，包括手术、化疗和放疗等。

次要诊断伴随疾病患者除主要诊断肝细胞癌外，还伴有高血压病3级和糖尿病2型，这些慢性疾病增加了手术风险和术后恢复的复杂性。并发症风险由于高血压和糖尿病的存在，患者可能面临术后出血、感染、血栓等并发症的风险，需要特别关注和预防。综合评估在制定治疗方案时，医生将对患者的全身状况进行综合评估，以确保手术安全并促进术后康复。

既往病史高血压史患者有5年的高血压病史，血压控制不稳定，最高血压值曾达180/110mmHg，需长期服用降压药物。糖尿病史患者确诊糖尿病3年，血糖控制情况一般，血糖波动较大，有时空腹血糖超过8.0mmol/L。无手术史患者此前无重大手术史，身体条件较好，但本次手术涉及肝脏，手术风险相对较高。

家族史家族无肿瘤患者家族中无肿瘤病史，家族成员身体健康，未发现任何遗传性肿瘤综合征的迹象。无遗传疾病患者及其家族成员无遗传性疾病史，如遗传性高血压、遗传性糖尿病等，这对患者的治疗方案选择有一定帮助。家族健康家族成员普遍健康状况良好，生活方式健康，无不良嗜好，这对患者的整体健康和康复具有积极影响。

04术前准备

术前检查肝功能检测术前对患者进行了肝功能检测，结果显示ALT60U/L，AST45U/L，均在正常范围内，提示肝脏功能良好。