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***新冠肺炎流行病学调查表
（由患者、家属、陪人自行填写，在是/否/口上画J）
姓名：（患者本人口/家属口/陪人口）关系人： （家属/陪同人填写）
性别：年龄：—岁 联系电话：
详细住址：—省—市—区/县路/村/镇—小区/号栋单元—室
一、与境外有关的流行病学调查
1
发病前14天内有境外的旅行史或居住史。
是
否
2
发病前14天内曾接触过来自境外的发热或有呼吸通症状的患者。
是
否
二、与疫情地区有关的流行病学调查
3
发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史。
是
否
4
发病前14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史。
是
否
5
发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。
是
否
三、本地流行病学调查
6
发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。
是
否
7
近14天聚餐史（和固定家庭成员正常用餐以外的情况，均属于聚餐）。
是
否
8
近14天内或发病前14天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。
是
否
9
聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校、班级等场所，出现2例及以上发热或呼吸通症状的病例）。
是
否
四、XX省居民健康卡、通信行程卡
10
**省居民健康卡：绿卡口黄卡口红卡口
11
通信大数据行程卡：正常口异常口
五、临床表现
12
是否有发热口咳嗽口咽痛口乏力口腹泻口等症状
六、其他
13
是否接种过新冠疫苗？第一剂口 第二剂口第三剂口
14
2天之内是否做过核酸检测？
是
否
填写人承诺：本人知晓为了本人（家属）及其他人员的健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》等法律，应当如实提供以上调查信息。本人愿意承担不实信息导致的的相应法律责任。
以上内容经仔细阅读并询问调查人员，已经理解；本人填写内容真实有效。
填写人签名确认：
2022年月日
**办事处新冠肺炎疫情流行病学调查工作方案
一、流行病学调查流程
（一）调查前准备
1、在接到病例（包括无症状感染者）报告后，首先确认信息来源,并对信息的真实性进行核实，如信息准确，立刻与区防控指挥部联系（**）,组织相关社区流调人员前往病例所在小区开展工作，同时联系好车辆，准备好防护用品。
2、可通过查阅资料、询问病例、知情人和接诊医生等方式开展，配合疾控中心、公安、电信等部门，运用现代信息技术，摸清病例发病前后的活动轨迹。
（二）感染来源调查
发现病例和无症状感染者后，结合公安大数据，对其发病前14天至隔离管理期间活动轨迹进行详细排查，对其接触者和共同暴露者进行调查。
（三）接触者的追踪管理
1、接触者的判定
（1）密切接触者：指疑似病例和确诊病例症状出现前5天开始，或无症状感染者标本采样前5天开始，未采取有效防护与其有近距离接触的人员。
（2）共同暴露人员：指疑似病例和确诊病例症状出现前14天，或无症状感染者标本采样前1天，未采取有效防护与其在同一密闭场所就餐、工作或活动人员。共同暴露一般有以下情况：与病例（无症状感染者》同单位、同小区、同时段同餐厅就餐、同乘交通工具、同时段同暴露农贸市场/海鲜市场等。
（3）密切接触者的密切接触者：指病例（无症状感染者）的密切接触者在与病例（无症状感染者）接触后开始，未采取有效防护与其有近距离接触的人员。
（五）流行病学调查报告与防控建议
流行病学调查报告的主要内容应包括：
1、基本情况。病例的姓名、年龄、职业、现住址，既往罹患基础性疾病情况。同住人员基本情况，以及与病例的关系。
2、流行病学调查情况。描述病例发病前14天（无症状感染者为标本采样前14天）接触史、可疑暴露史、相关活动轨迹。
3、接触者调查情况。判定接触者及追踪管理情况。
4、调查结论。综合流调和实验室检测结果，研判感染来源。
二、不同情境下的流行病学调查内容
（一）散发确诊病例（包括无症状感染者）
1、输入散发病例
散发输入病例包括境外输入病例和中高风险地区输入病例。
调查病例的基本信息、发病与就诊、危险因素与暴露史、实验室检测情况等；发病前14天居住地/旅行地、到达**时间、入境地点（机场、车站或码头）、交通方式（航班号、车次、船号）、同行人员，到达后的活动轨迹、接触人员信息。
2、本地散发病例
调查病例的基本信息、发病与就诊、危险因素与暴露史、实验室检测情况、接触人员信息。对其发病前14天活动轨迹进行详细排查。
（二）聚集性病例
在散发病例调查的基础上，根据聚集性病例发生的不同场所，重点增加相关场所的调查内容。
1、家庭/小区
病例在有效管理之前至发病前14天家庭住所的基本情况（居住地详细地址、住宅面积、箱式电梯、开窗通风、每日消毒等情况），家庭成员基本情况（年龄、性别、职业、联系方式等），家庭成员感染情况，病例及家庭成员个人防护情况，近14天聚餐情况，访客情况（若
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