妇科慢性宫颈炎门诊病历书写范文.pptxVIP

妇科慢性宫颈炎门诊病历书写范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.妇科检查

6.辅助检查

7.诊断

8.治疗计划

9.随访计划

01患者基本信息

姓名姓名确认请确认患者姓名是否为张三，若为张三，请核实身份证号，确保信息准确无误。年龄核实患者年龄是否为35岁，请再次确认，年龄对于病情的判断及治疗方案的选择至关重要。

年龄年龄核实患者年龄为35岁，处于生育年龄段，需注意妇科疾病风险。年龄分析35岁女性处于中年阶段，生理功能逐渐趋于稳定，但仍需关注慢性宫颈炎等妇科疾病。年龄评估根据患者年龄，考虑慢性宫颈炎可能与其他因素如性生活史、个人卫生习惯等相关。

性别女性患者患者为女性，妇科疾病风险较高，需重点关注生殖系统健康。性别差异女性生理结构特点，如月经周期、生育功能等，对慢性宫颈炎的发病和临床表现有显著影响。妇科疾病女性因生理原因，慢性宫颈炎等妇科疾病的发病率较高，需加强预防和定期检查。

联系方式电话确认患者联系方式为138xxxx5678，已确认电话畅通，便于后续沟通及通知。信息记录确保患者联系电话准确无误，避免因电话错误导致的延误治疗和信息传递不及时。随访通知电话联系用于提醒患者按时就诊，跟进治疗进度，并处理突发状况，确保患者安全。

02主诉

主诉症状白带异常患者主诉白带增多，呈豆腐渣样，近2个月来变化明显，考虑与慢性宫颈炎相关。异味明显患者描述白带有明显异味，影响日常生活，需及时进行诊断和治疗。症状持续患者症状持续约2个月，期间未自行缓解，需重视并尽快就医，以免病情加重。

主诉时间症状起始患者主诉症状开始于2022年6月，已持续约2个月，病情发展可能较为缓慢。时间追踪从症状出现至今，已超过60天，需关注病情变化，及时调整治疗方案。持续时长症状持续时长对诊断和治疗有重要意义，患者需提供准确的时间信息以便医生评估。

主诉频率症状频次患者主诉症状出现频率为每周3-4次，表明症状有一定规律性，需详细记录。频率分析根据患者提供的信息，症状出现频率较高，提示病情可能较为严重，需及时就医。变化趋势患者需观察症状频率的变化趋势，如频率增加或减少，均需及时反馈给医生，以便调整治疗方案。

03现病史

发病过程发病过程患者无明显诱因，逐渐出现白带异常，无明显疼痛，但近2个月腰酸症状明显，需注意慢性宫颈炎可能。症状发展病情发展缓慢，患者早期未重视，症状逐渐加重，提示需及时就医，避免延误治疗。病情观察患者需关注病情变化，如症状加剧或出现新症状，应立即就医，确保病情得到有效控制。

伴随症状腰酸不适患者除白带异常外，伴有腰酸症状，持续时间较长，可能与慢性宫颈炎引起的盆腔炎症有关。小腹坠胀患者主诉小腹坠胀，可能与宫颈炎症导致的盆腔充血有关，需进一步检查以明确原因。性生活出血患者出现性生活后出血，可能是宫颈炎症侵犯宫颈黏膜，需警惕宫颈癌变的风险。

既往治疗情况治疗经历患者曾于2021年因类似症状就诊，诊断为宫颈炎，接受过抗生素治疗，症状有所缓解，但未痊愈。疗效评估上次治疗后症状持续约3个月，随后再次出现，提示前次治疗效果可能不理想，需重新评估治疗方案。未愈原因患者未遵医嘱完成疗程，可能存在个人卫生习惯不当或性生活频繁等因素，导致病情反复。

04既往史

个人史生活习惯患者日常作息规律，但缺乏体育锻炼，每周仅进行1-2次轻度运动，可能影响身体抵抗力。饮食习惯患者饮食偏油腻，蔬菜摄入不足，可能导致身体免疫力下降，增加感染风险。吸烟史患者自述无吸烟史，但长期接触二手烟，烟草中的有害物质可能对生殖系统造成损害。

月经史月经规律患者月经周期约为28-30天，经期为3-5天，近一年内月经规律，无明显变化。经期表现经期无明显不适，偶有轻微腹痛，经量适中，颜色鲜红，无血块，整体情况良好。避孕方式患者目前采用避孕套避孕，无节育手术史，考虑避孕方式对月经可能无明显影响。

婚育史婚姻状况患者已婚，结婚年限为5年，夫妻感情稳定，婚姻生活和谐。生育情况患者已育有一子，孩子出生时体重3.5公斤，孕期及分娩过程顺利，产后恢复良好。避孕措施自孩子出生后，患者一直采用避孕套避孕，计划未来两年内无生育计划。

05妇科检查

外阴检查外阴外观外阴发育正常，皮肤色泽正常，无红肿、破损、赘生物等异常，未见明显炎症表现。分泌物检查外阴分泌物量适中，呈白色，无异味，质地均匀，未见脓性或血性分泌物。皮肤弹性外阴皮肤弹性良好，皱襞清晰，无萎缩或硬化现象，整体外观健康。

阴道检查阴道形态阴道通畅，长度约为8-10厘米，宽度适中，穹窿部柔软，无狭窄或扩张。分泌物观察阴道分泌物量为中等，呈白色，质地均匀，无异味，未发现异常颜色或脓性分泌物。黏膜状况阴道黏膜色泽正常，无充血、溃疡或赘生物，皱襞清晰可见，无触痛反应。

宫颈检查宫颈外观宫颈大小正常，形