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2026年医保结算员考试题库及答案解析

一、单选题（共20题，每题1分）

1.某参保人员在A市工作，在B市住院治疗，其医保报销比例由以下哪个因素决定？

A.A市医保政策

B.B市医保政策

C.参保人员户籍地政策

D.全国统一报销标准

2.医保结算时，若参保人员使用社保卡但密码错误，以下哪种处理方式最合适？

A.直接拒绝结算

B.要求提供身份证办理

C.人工干预修改密码后结算

D.需医保局审批后结算

3.以下哪种药品不属于医保乙类目录范围？

A.普通降压药

B.心脏支架

C.处方外用抗生素

D.专用治疗罕见病的特效药

4.医保结算时发现参保人员异地就医未备案，以下哪种情况需全额自付？

A.普通门诊费用

B.异地住院且备案手续齐全

C.异地住院但未备案

D.门诊慢性病费用

5.某企业职工医保缴费基数低于当地社平工资60%，其缴费比例是多少？

A.60%

B.70%

C.80%

D.按社平工资60%计算

6.医保结算中，以下哪种情况会导致定点医疗机构被暂停医保结算资格？

A.参保人员多次投诉

B.串换药品与诊疗项目

C.定点医院数量不足

D.参保人员未按时缴费

7.医保门诊特殊病种申请需由以下哪个部门审核？

A.社保局经办科

B.医保基金监管处

C.定点医院医保办公室

D.参保人员所在单位

8.某参保人员报销门诊慢性病费用时，发现发票丢失，以下哪种方式可办理补开？

A.直接向医保局申请

B.由定点医院开具证明

C.需家属签字确认

D.无法补开

9.医保结算时，若参保人员同时使用社保卡和商业保险，以下哪种情况需优先使用社保卡？

A.商业保险报销上限高于社保

B.医保目录内费用

C.自费药品费用

D.异地就医费用

10.某参保人员因工伤住院，其医保报销比例是多少？

A.100%

B.50%

C.按普通住院比例报销

D.不予报销

11.医保结算中，以下哪种情况属于“套取医保基金”行为？

A.多开处方

B.处方与病情不符

C.定点医院正常收费

D.使用医保卡购药

12.某参保人员异地就医备案时，以下哪种材料是必需的？

A.工作证明

B.医保卡复印件

C.备案申请表

D.医院诊断证明

13.医保结算时，若定点医疗机构收取的药品费用高于医保目录价，以下哪种处理方式正确？

A.按实际价格结算

B.按医保目录价结算

C.需医保局审批

D.拒绝报销超支部分

14.某参保人员因慢性病需长期使用胰岛素，以下哪种情况下可按医保目录报销？

A.自费购买

B.在药店购买

C.定点医院开具处方后购买

D.需额外申请慢性病认证

15.医保结算中，以下哪种情况会导致个人账户资金无法使用？

A.超过缴费基数

B.未激活社保卡金融功能

C.参保人员离职

D.医保卡挂失

16.某参保人员报销住院费用时，发现部分药品不在医保目录内，以下哪种情况需全额自付？

A.目录外药品费用低于总费用10%

B.目录外药品费用超过总费用30%

C.定点医院强制使用目录外药品

D.医保基金支付上限已到

17.医保结算时，若参保人员同时使用社保卡和居民医保，以下哪种情况优先结算社保卡？

A.居民医保报销比例更高

B.社保卡缴费年限更长

C.定点医院要求优先社保卡

D.两者按比例分摊

18.某参保人员报销门诊费用时，发现定点医院收取的挂号费高于医保目录标准，以下哪种处理方式正确？

A.按实际费用结算

B.按医保目录标准结算

C.需医保局审批

D.拒绝报销超支部分

19.医保结算中，以下哪种情况会导致定点医疗机构被列入“黑名单”？

A.参保人员投诉频繁

B.串换药品与诊疗项目

C.定点医院数量过多

D.参保人员未按时缴费

20.某参保人员报销异地住院费用时，以下哪种情况需全额自付？

A.备案手续齐全且在指定医院

B.未备案但病情紧急

C.备案手续不完整

D.定点医院超标准收费

二、多选题（共10题，每题2分）

1.医保结算时，以下哪些情况会导致报销比例降低？

A.参保人员多次异地就医

B.使用目录外药品

C.定点医疗机构收取费用高于医保目录

D.参保人员未按时缴费

2.医保门诊特殊病种申请需提供以下哪些材料？

A.医院诊断证明

B.医保卡复印件

C.参保人员身份证

D.备案申请表

3.医保结算中，以下哪些行为属于“套取医保基金”行为？

A.多开处方

B.处方与病情不符

C.定点医院正常收费

D.使用医保卡购非药品

4.某参保人员异地就医备案时，以下哪些材料是必需的？

A.工作证明

B.医保卡复印件

C.备案申请表

D