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高血压患者透析护理查房案例分析

一、病例汇报

患者，男性，六十余岁，因“慢性肾功能不全（尿毒症期）、维持性血液透析治疗五年，血压控制不佳一周”入院。患者五年前诊断为慢性肾小球肾炎，逐渐进展至尿毒症期，规律行维持性血液透析治疗，每周三次，每次四小时。既往有高血压病史十余年，最高血压曾达一百八十/一百一十毫米汞柱左右，长期口服多种降压药物治疗（具体用药及剂量近期有调整）。近一周来，患者自述透析间期及透析过程中血压波动较大，透前血压常维持在一百七十/一百毫米汞柱上下，透中偶有升高至一百八十/一百零五毫米汞柱，伴轻微头痛、头晕，无恶心呕吐，无胸闷胸痛。为进一步优化治疗及护理方案，今日进行护理查房。

二、护理查房讨论

（一）病情评估与问题识别

责任护士汇报：

1.生命体征：今日透析前血压175/98mmHg，心率78次/分，体温正常。近一周透前血压波动在____/____mmHg之间，透后血压可降至____/85-90mmHg，但透析间期血压回升较快。

2.容量状态：患者双下肢可见轻度凹陷性水肿，眼睑无明显水肿。近三日透析间期体重增长分别为两公斤、一点八公斤、一点九公斤，均超过其干体重的百分之三。每日尿量约三百毫升。

3.用药情况：目前口服降压药物为硝苯地平控释片、缬沙坦胶囊、美托洛尔缓释片，具体剂量遵医嘱，自述服药基本规律，但有时会忘记。透析当日因担心低血压，会自行停用一次降压药。

4.饮食与液体摄入：患者承认近期口渴感明显，每日饮水量约一千五百毫升，喜食咸菜、腌制品等含盐量高的食物。

5.心理社会状态：对血压控制不佳感到焦虑，担心发生心脑血管意外，对长期透析治疗存在一定抵触情绪。

（二）针对高血压的原因分析

主管护师分析：

结合患者的情况，其血压控制不佳的原因可能涉及多个方面：

1.容量负荷过重：这是透析患者高血压最常见的原因。患者透析间期体重增长过多、过快，提示水钠摄入未得到有效控制。干体重可能需要重新评估，或患者实际超滤未达到理想干体重。轻度水肿也支持容量负荷过重的判断。

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：慢性肾功能衰竭时，肾脏缺血等因素可激活RAAS系统，导致血管收缩和水钠潴留，进而升高血压。

3.交感神经系统过度激活：尿毒症毒素蓄积、透析过程中的应激等因素可导致交感神经兴奋，引起心率加快、血管收缩，血压升高。

4.透析液钠浓度：若透析液钠浓度过高，可能导致患者透析间期口渴感增加，饮水增多，加重容量负荷。需回顾患者透析液钠设置。

5.药物因素：患者虽服用多种降压药物，但存在透析当日自行停药的情况，这可能导致血压反跳。此外，降压药物的剂量、种类是否需要调整，也需结合患者血压特点及肾功能情况重新评估。

6.饮食与生活方式：高盐饮食是导致水钠潴留、血压升高的重要因素。患者喜食腌制品，饮水量较多，是血压控制不佳的重要诱因。

7.心理因素：焦虑情绪可通过神经-内分泌机制升高血压，形成恶性循环。

（三）护理评估要点

针对该患者的情况，护理评估应重点关注：

1.血压监测：严格监测透析前、透析中（每小时或根据病情更频繁）、透析后血压，以及透析间期每日早晚血压，做好记录，绘制血压波动曲线，观察血压变化规律。

2.容量状态评估：每日监测体重，严格计算透析间期体重增长；评估有无水肿（眼睑、双下肢、腰骶部）、胸腹水征象；听诊肺部啰音；观察颈静脉充盈度。

3.降压药物疗效及依从性评估：详细询问患者服药种类、剂量、时间、频率，有无漏服、自行增减药量或停药情况。了解患者对药物副作用的感知及耐受情况。

4.饮食与液体摄入评估：详细了解患者每日饮食结构，特别是钠盐、蛋白质的摄入量，液体摄入总量（包括饮水、汤类、水果等）。评估患者对饮食控制重要性的认知程度及执行情况。

5.症状评估：有无头痛、头晕、胸闷、心悸、视物模糊等高血压相关症状，以及这些症状与血压水平的关系。

6.心理状态评估：评估患者的焦虑、抑郁程度，了解其对疾病和治疗的认知及心理需求。

（四）主要护理诊断

1.急性疼痛（头痛）：与血压升高有关。

2.有受伤的风险：与高血压导致头晕、视力模糊有关。

3.体液过多：与水钠潴留、超滤不充分有关。

4.服药依从性不佳：与对疾病认知不足、担心药物副作用、忘记服药有关。

5.知识缺乏：缺乏高血压、透析相关饮食、用药及自我管理知识。

6.焦虑：与血压控制不佳、疾病预后不确定有关。

（五）护理措施与干预

护士长总结并提出护理措施：

1.严密监测血压，及时报告病情变化：

*建立个体化血压监测方案，确保数据准确。透析中若出现血压显著升高（如超过180/110mmHg）或伴有明显症状，应立即报告医生，遵医嘱给予紧急降压