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安全培训机构资质认定申请表

申请单位：（盖章）

申请类别：□初次申请□复审申请申请资质：□三级□四级

机构名称

主管部门

机构地址

邮政编码

法定代表人

联系电话

同期最大

培训规模

年培训人数

机构职工

人数

其中：教师人（专职人，兼职人）

管理人员：人，其它：人

教师年龄

结构

40岁以下

人

41-50岁

人

51-65岁

人

从事安全培训专兼职教师学历、职称结构

人数

其中

研究生

本科

大专

中专

高级

注册安全工程师

中级

建筑面积（㎡）

教室

宿舍

食堂

实验室

计算机室

图书室

安全展室

总计

机构设置

是

否

委托授权机构

独立机构

有

专职领导

有

专门培训管理机构

是

收支单列

无

无

否

培训范围

机构复审

师资

培训组织实施

培训业绩

规章制度执行

培训教学研究

分

分

分

分

分

市安监局

意见

（盖章）

年月日

省安监局意见

（盖章）

年月日

注：填写申报类别、申请资质，请在所选项目前“□”内的“√”。

安全培训办班情况汇总表

序号

培训班名称

培训对象

培训时间

培训地点

培训内容

收费

标准

学员

人数

标准培

训人数

备注

备注：1、本表只限复审考核培训机构填写，初次认定机构不填。

2、请分年份汇总，标准培训人数按苏安监[2008]83号文件要求计算。

安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表

序号

姓名

性别

出生年月

文化程度

毕业院校

所学专业

职称/职务

备注

安全培训机构专职管理人员登记表

姓名

性别

出生年月

政治面貌

民族

文化程度

工作时间

职称/职务

毕业院校

所学专业

任现职时间

安全培训管理或相关工作年限

工

作

简

历

(写明时间、单位、部门及从事的具体工作)：

工作

单位

审核

意见

（盖章）

年月日

附件1

安全培训机构复审考核日程表

复审组

地市

培训机构数

日期

备注

第一组

组长：刘荣林

成员：李守标

徐州市

12

11月15日-20日

连云港市

4

11月21日-22日

第二组

组长：肖正亚

成员：朱兆华

无锡市

10

11月15日-19日

苏州市

7

11月20日-23日

第三组

组长：赵和平

成员：徐晖

扬州市

8

11月15日-18日

淮安市

8

11月19日-22日

第四组

组长：吴孝洪

成员：邢克

南通市

12

11月15日-20日

常州市

5

11月21日-23日

第五组

组长：禇福银

成员：冷有义

宿迁市

6

11月15日-17日

盐城市

9

11月18日-22日

第六组

组长：程继平

成员：罗进明

镇江市

9

11月15日-19日

泰州市

7

11月20日-23日

1-6组

南京市

60

11月24日-28日

附件2

现场复审检查备查材料清单

1、复审机构自查报告；

2、营业执照、法人证书（法人授权委托书）、机构章程原件；

3、注册资金或开办费用证明材料；

4、办公场地、教学生活设施产权证明或租赁契约原件（租赁的，租赁期限需在3年以上）；

5、管理制度汇编；

6、安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表、登记表，学历证书、职称证书、人事任免文件；劳动关系证明、保险缴费单据等原件；

7、安全培训机构教师基本情况登记表、汇总表，专职教师学历证书、职称证书、注册安全工程师证书、老师岗位证书、人事档案、劳动关系证明、保险缴费单据、专项调研报告原件，兼职教师聘任协议原件；

8、安全培训机构三年办班情况汇总表，培训人员录入信息系统资料，培训教学档案及培训班组织实施有关资料，如多媒体课件、班主任听课记录、图书资料室和计算机室使用记录、学员座谈会记录、制度执行记录等（初次认定机构不准备）；

9、安全培训教学研究成果，包括研究项目立项文件、发表的培训方面的论文、辅助教材或课件（初次认定机构不准备）；

10、相关部门核定的安全培训收费标准；

11、复审机构或现场复审人员认为应当提供的其他材料。

附件3

培训机构自评报告应包含的内容

1、培训机构概况；

2、开展安全培训的办学条件和师资力量；

3、培训管理机构设置、人员配置和管理制度情况；

4、开展培训工作的主要成绩和特色；

5、存在的问题及今后打算；

6、拟申请的培训范围，并从师资专业力量等方面进行简要说明；

7、其他需要说明的事项。