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护理质量安全事件报告流程与处理制度

护理质量与患者安全是医疗服务的核心，是衡量医疗机构管理水平与护理专业素养的重要标志。为及时发现、有效处置各类护理质量安全事件，最大限度降低事件对患者造成的伤害，保障医疗护理工作的持续改进，特制定本制度。本制度旨在规范事件报告的路径、处理的程序及后续的改进措施，建立非惩罚性、鼓励主动报告的安全文化，促进护理质量的螺旋式上升。

一、总则

（一）定义

护理质量安全事件是指在护理工作中，由于各种原因导致的可能或已经造成患者人身损害、功能障碍、痛苦增加或死亡，以及可能引发医疗纠纷的各类不安全事件。这包括但不限于护理差错、护理事故、意外事件、职业暴露、院内感染相关事件等。

（二）基本原则

1.非惩罚性原则：鼓励主动报告，对主动报告事件的个人，除非涉及恶意行为或严重违规，一般不予处罚，重点在于分析原因、改进系统。

2.实事求是原则：报告内容必须真实、客观、准确，不得隐瞒、谎报或迟报。

3.及时报告原则：事件发生后，当事人应立即采取补救措施，并按规定时限上报。

4.保密原则：对报告事件的相关信息，尤其是涉及患者隐私和医务人员个人信息的内容，应严格保密。

5.持续改进原则：对每一起报告事件，均应进行深入分析，找出根本原因，制定并落实改进措施，形成闭环管理。

（三）适用范围

本制度适用于医疗机构内所有从事护理工作的人员，包括注册护士、实习护士、进修护士及其他参与护理活动的相关人员。

二、护理质量安全事件的定义与分级

（一）定义

护理质量安全事件是指在护理活动过程中发生的，与护理行为直接相关的，导致患者死亡、残疾、组织器官损伤、功能障碍或需要额外的医疗干预、延长住院时间，以及可能造成上述后果的不安全事件。

（二）分级

根据事件的严重程度、造成后果及潜在风险，将护理质量安全事件分为以下几级：

1.Ⅰ级事件（警告事件）：指已经发生，造成患者死亡或永久性功能丧失的事件。

2.Ⅱ级事件（不良后果事件）：指已经发生，造成患者暂时性伤害，需要进行额外的观察或处理，但未达到Ⅰ级事件严重程度的事件。

3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：指虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理即可完全康复的事件。

4.Ⅳ级事件（隐患事件/近miss）：指由于及时发现并纠正，未形成事实错误，或错误在实施前被发现并得到有效阻止，未造成任何人员伤害的事件。

三、报告流程

（一）报告时限

1.Ⅰ级、Ⅱ级事件：当事人应立即（发现后30分钟内）向护士长或当班主管护士口头报告，护士长接到报告后应立即（1小时内）向护理部报告。

2.Ⅲ级、Ⅳ级事件：当事人应在当班内或发现后24小时内向护士长或当班主管护士报告。

（二）报告途径

1.口头报告：适用于紧急情况及Ⅰ、Ⅱ级事件的初步报告。

2.书面报告：所有护理质量安全事件均需在规定时限内提交书面报告。可通过医院统一的不良事件报告系统（如电子化上报平台）填报，或填写《护理质量安全事件报告表》。

3.紧急上报：对于可能引发严重后果或群体性事件的情况，可直接向护理部主任或医院行政总值班报告。

（三）报告内容

报告应至少包含以下要素：

1.事件发生的时间、地点、当事人（及其他相关人员）；

2.患者基本信息（如床号、姓名、诊断等）；

3.事件经过、具体表现、已采取的措施及效果；

4.事件造成的后果（包括患者伤害程度、对医疗秩序的影响等）；

5.初步判断的原因及可能的风险因素；

6.报告人及联系方式。

四、事件的调查与分析

（一）调查组织

1.Ⅰ级事件：由护理部牵头，相关科室护士长、科室主任、质量管理部门及其他必要人员组成调查组。

2.Ⅱ级事件：由护理部组织，相关科室护士长及骨干护士组成调查组。

3.Ⅲ、Ⅳ级事件：一般由科室护士长组织科室护理质量安全小组进行调查；对于科室难以独立完成或具有代表性的事件，可由护理部参与指导。

（二）调查原则

坚持实事求是、客观公正、尊重事实的原则，避免主观臆断和情绪化判断。

（三）调查方法与内容

1.收集资料：查阅病历、护理记录、医嘱执行记录、设备运行记录等，收集与事件相关的物证、书证。

2.访谈相关人员：包括当事人、目击者、患者及家属（必要时）、相关医护人员等，了解事件发生的真实过程。访谈应单独进行，并做好记录。

3.现场还原：尽可能还原事件发生时的场景、流程和环境因素。

4.根本原因分析（RCA）：对事件进行深入剖析，运用鱼骨图、头脑风暴等工具，从人员、制度、流程、环境、设备、材料等多个维度查找根本原因，而非仅仅停留在表面现象或个人失误层面。重点分析系统和流程中存在的漏洞。

五、处理与改进

（一）患者处置

对于已造成患者伤害的事件，首要任务是积极组织