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医院感染防控管理体系方案

一、指导思想与工作目标

指导思想：以国家相关法律法规及行业标准为根本遵循，坚持“预防为主、科学防控、全员参与、持续改进”的原则，将感染防控理念深度融入医疗服务全过程，强化多部门协作，运用科学管理工具和方法，不断提升感染防控的精细化、智能化水平。

工作目标：

1.降低感染率：重点控制多重耐药菌感染、手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎等重点类型医院感染的发生率，力争达到或优于国内先进水平。

2.规范操作行为：提高全体医务人员手卫生、标准预防、消毒灭菌等核心防控措施的依从性，确保各项操作规程得到有效落实。

3.完善监测体系：建立健全医院感染监测网络，实现数据的实时采集、分析、预警与反馈，为防控决策提供科学依据。

4.提升应急能力：有效应对突发感染事件，如新发传染病疫情等，保障医疗秩序稳定。

5.强化全员意识：营造“人人都是感控实践者”的文化氛围，提升全院职工的感染防控意识与技能。

二、组织架构与职责分工

医院感染防控工作绝非单一部门的职责，需要全院上下协同联动。为此，必须建立层次分明、权责明确的组织架构。

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备、临床科室主任及感控护士代表等。负责审定医院感染管理规章制度、规划、年度工作计划与总结，协调解决重大感染防控问题，保障资源投入。

2.医院感染管理科（部）：作为委员会的常设办事机构，是感染防控工作的技术指导与管理核心。负责拟定和组织实施感染防控相关制度与措施；开展全院感染监测、风险评估与预警；提供专业技术咨询与指导；组织全院范围的培训与考核；监督检查各项防控措施的落实情况；参与医院感染暴发事件的调查与处置。

3.临床科室感染管理小组：由科室主任、护士长、感控医生、感控护士组成。是感染防控措施在临床一线落实的关键。负责本科室感染防控制度的执行；开展日常监测与自查自纠；及时上报医院感染病例及暴发事件；组织科内学习与培训；指导本科室医务人员规范操作。

4.各职能部门：医务部门负责将感染防控纳入医疗质量管理与医疗安全考核；护理部门负责监督指导临床护理操作中的感染防控；检验部门负责及时准确提供病原学检测与药敏结果，参与耐药菌监测；药剂部门负责抗菌药物合理使用的管理与监测；后勤保障部门负责清洁、消毒、医疗废物处理、环境维护等后勤支持；设备部门负责医疗设备的维护保养与消毒灭菌设备的采购与管理。

5.全体医务人员：是感染防控措施的直接执行者，对本科室、本岗位的感染防控工作负直接责任，严格执行各项操作规程，主动参与培训，积极上报相关信息。

三、核心防控措施

（一）基础防控措施的全面落实

1.手卫生：严格执行手卫生规范，配备合格的手卫生设施（速干手消毒剂、流动水洗手池、洗手液、干手用品），在关键环节（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者环境后）强化手卫生依从性监测与改进。

2.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，在诊疗活动中必须采取防护措施，包括正确使用个人防护用品（口罩、帽子、防护服/隔离衣、手套、护目镜/防护面屏）、呼吸卫生与咳嗽礼仪、安全注射、医疗废物分类处理等。

3.消毒与灭菌：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌制度，确保达到相应的卫生学要求。加强对消毒灭菌效果的监测与质量控制。

4.环境清洁与消毒：制定并落实环境清洁与消毒制度，明确清洁区域划分、清洁频次、清洁工具的使用与管理、清洁剂和消毒剂的选择与浓度。重点关注高频接触表面的清洁消毒。

（二）重点部门与重点环节防控

1.手术室、ICU、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、口腔科、检验科等重点部门：应根据其特殊风险，制定更严格的专项感染防控措施，并加强监督与监测。

2.重点环节：包括手术部位感染防控（术前皮肤准备、围手术期抗菌药物使用、术中无菌操作、手术器械灭菌等）、导管相关感染防控（血管内导管、导尿管、呼吸机管路的置管、维护与监测）、多重耐药菌感染防控（筛查、隔离、接触预防、抗菌药物合理使用）等。针对每个环节制定标准化操作流程（SOP）。

（三）多重耐药菌管理

建立多重耐药菌监测、报告、预警及干预机制。对高危人群进行主动筛查，发现多重耐药菌感染或定植患者，应及时采取接触隔离措施，合理使用抗菌药物，加强环境清洁消毒，防止交叉传播。

（四）医疗废物与污水处理

严格按照国家法规要求分类收集、包装、标识、转运、暂存和处置医疗废物，防止流失、泄漏和意外事故。确保污水处理系统正常运行，达标排放。

四、监测、预警与反馈机制

有效的监测是感染防控工作的“眼睛”，能够