因工作受伤调解协议书.docx

因工作受伤调解协议书

甲方（用人单位）：

法定代表人：

地址：

联系方式：

乙方（劳动者）：

姓名：

性别：

身份证号：

地址：

联系方式：

鉴于：

1.乙方于[具体日期]在甲方工作期间发生受伤事故，经[医疗机构名称]诊断为[具体伤情]。

2.甲乙双方就乙方此次工伤事故赔偿事宜，本着平等、自愿、公平、合法、协商一致的原则，经充分协商达成如下调解协议。

一、赔偿项目及金额

1.医疗费用

甲方已经承担了乙方在治疗工伤期间的全部医疗费用，共计人民币[X]元。该费用包括乙方在[医疗机构名称]治疗期间的挂号费、检查费、治疗费、药费等相关费用。乙方确认甲方已支付上述医疗费用，且不存在任何遗漏或争议。