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心脏外科患者伤口护理与预防感染

第一章心脏外科伤口感染的严峻挑战

手术部位感染(SSI)定义与影响SSI的医学定义手术部位感染是指在手术后发生在切口部位的感染,可能涉及皮肤表层、皮下组织、深层肌肉筋膜,甚至延伸至器官或体腔。发病率数据心脏手术后SSI的发病率在1%-9%之间波动,虽然看似比例不高,但考虑到心脏手术的复杂性和患者的脆弱状态,这一比例仍然值得高度重视。严重后果

胸骨深部伤口感染(DSWI)的致命威胁DSWI的严峻现实胸骨深部伤口感染(DeepSternalWoundInfection,DSWI)是心脏外科最严重的并发症之一。其发病率虽然相对较低,在1%-5%之间,但一旦发生,如果未能得到及时有效的治疗,致死率可高达45%,远超其他类型的手术部位感染。DSWI的危险性在于感染可迅速导致感染性休克、胸骨不稳定、骨髓炎等严重并发症,患者往往需要反复手术进行清创和重建。心脏周围复杂的解剖结构使得治疗难度极大,同时也大幅增加了医疗资源的消耗。1-5%DSWI发病率45%

第二章心脏外科伤口感染的临床表现与诊断

伤口感染的典型症状局部炎症四大征象红、肿、热、痛是伤口感染最经典的局部表现。感染区域皮肤发红(红斑),触摸时温度升高(发热),周围组织肿胀,患者诉疼痛加剧。这些症状提示局部炎症反应正在进行。感染加重的危险信号当伤口出现渗液增多、脓性分泌物、异常气味时,说明感染已经加重。脓液可能呈黄色、绿色或棕色,伴有特殊的腐败臭味,这些都是细菌大量繁殖的标志。全身感染症状

DSWI的诊断标准01临床症状评估体温持续超过38℃,胸骨触诊发现明显不稳定(胸骨摇摆感),切口处有脓性分泌物流出,这三项是DSWI的核心临床诊断指标。02微生物学检查纵隔引流液或穿刺液细菌培养阳性,可明确诊断感染并指导抗生素选择。常见致病菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。03影像学证据胸部CT是诊断DSWI的首选影像学方法,可清晰显示纵隔积液、胸骨裂开、骨质破坏及周围软组织感染范围,为治疗方案制定提供依据。早期诊断至关重要-任何怀疑DSWI的症状都应立即进行全面评估,避免延误治疗时机,因为早期干预可显著降低致死率和并发症发生率。

胸部CT影像清晰显示纵隔感染及胸骨裂开的典型表现。图像中可见胸骨固定钢丝松动、骨质边缘不规则、纵隔间隙增宽并伴有液体或气体积聚,周围软组织密度增高提示炎性渗出。这些影像学特征对于确诊DSWI、评估感染范围和制定手术方案具有重要价值。

第三章心脏外科患者伤口感染的危险因素识别和控制危险因素是预防伤口感染的核心策略。危险因素分为患者自身因素和医疗相关因素两大类,系统评估这些因素有助于制定个体化的预防方案。

患者相关危险因素糖尿病与高血糖糖尿病患者和围手术期高血糖状态显著增加SSI风险。高血糖会削弱免疫细胞功能,影响伤口愈合过程,还为细菌繁殖提供有利环境。术前血糖控制不佳的患者感染风险可增加2-3倍。肥胖与体型因素肥胖患者(BMI30)的皮下脂肪层较厚,血供相对较差,伤口张力大,愈合困难。女性患者乳房较大也会增加胸骨切口的机械张力,影响伤口稳定性和愈合质量。整体健康状况营养不良(低蛋白血症)、免疫功能低下、合并慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全等多种基础疾病都会增加感染风险。年龄75岁的老年患者由于免疫衰老也属于高危人群。

医疗相关危险因素手术技术因素双侧胸廓内动脉移植(BITA)-虽然BITA可提供更好的长期疗效,但会显著增加DSWI风险,尤其在糖尿病和肥胖患者中多次开胸手术-既往胸骨手术史破坏了正常解剖结构,增加再次手术的感染风险手术时间延长-手术超过4小时显著增加感染机会术中大量出血-需要输血4单位者感染风险明显升高材料与药物因素骨蜡的使用-骨蜡可有效止血,但可能抑制骨愈合过程,增加胸骨裂开和感染风险,需权衡利弊体外循环时间-体外循环时间过长会导致全身炎症反应加重,免疫功能受损引流管管理-引流管留置时间过长增加逆行感染风险

第四章术前准备与风险评估充分的术前准备是预防伤口感染的第一道防线。通过系统的风险评估、感染筛查和患者状态优化,可以显著降低术后感染的发生率,为手术成功奠定坚实基础。

术前感染筛查与去污鼻腔携带筛查约30%的人群鼻腔携带金黄色葡萄球菌,是SSI的重要来源。术前进行鼻腔拭子培养筛查,阳性者使用莫匹罗星鼻用软膏连续5天进行去定植治疗。皮肤清洁准备术前一晚和手术当日晨使用含氯己定或碘伏的抗菌皂进行全身沐浴,重点清洁手术区域。术区备皮应在手术室内进行,避免过早备皮造成皮肤微小损伤。整体状态优化严格控制血糖,目标空腹血糖7.0mmol/L。纠正贫血和低蛋白血症,必要时补充白蛋白和铁剂。戒烟至少4周,改善肺功能和组织氧合。

术前抗菌药物预防1给药时机在手术切皮前30-60分钟静脉给予预防性抗生素