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2025年鼻前庭囊肿日间手术临床路径

2025年鼻前庭囊肿日间手术临床路径适用于年龄18-65岁、ASA分级Ⅰ-Ⅱ级、经临床及影像学检查确诊为原发性鼻前庭囊肿的患者，排除合并严重心脑血管疾病、凝血功能障碍、糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖＞8.3mmol/L）、鼻腔急性感染期及妊娠期女性。诊断需结合症状（单侧鼻翼下方或鼻前庭处渐进性隆起，伴或不伴胀痛感，继发感染时疼痛加剧）、体征（鼻前庭底部或鼻翼根部可触及表面光滑、有弹性的囊性肿物，无压痛或轻压痛，穿刺可抽出淡黄色或棕黄色囊液，不含胆固醇结晶）及影像学检查（鼻窦CT示鼻前庭区域类圆形低密度影，边界清晰，CT值约10-20Hu，增强扫描无强化；鼻内镜检查可见鼻前庭底部局限性隆起，表面黏膜正常或充血），需与鼻前庭疖肿、皮脂腺囊肿、牙源性囊肿（如根尖周囊肿、含牙囊肿）及鼻泪管囊肿相鉴别，其中牙源性囊肿可通过口腔检查及牙片确认牙根与囊肿关系，鼻泪管囊肿可行泪道冲洗及MRI水成像鉴别。

术前评估需在手术当日前1-3天完成，包括详细病史采集（重点记录囊肿发现时间、生长速度、有无反复感染史、既往鼻部手术史及过敏史）、全面体格检查（测量血压、心率、呼吸频率，鼻腔检查评估鼻中隔偏曲程度、鼻甲肥大情况，口腔检查排除牙源性感染灶）、实验室检查（血常规要求白细胞计数4-10×10?/L、中性粒细胞比例40%-75%，血红蛋白男性≥120g/L、女性≥110g/L，血小板计数100-300×10?/L；凝血功能检查凝血酶原时间PT11-13秒、国际标准化比值INR0.8-1.2、活化部分凝血活酶时间APTT25-35秒；空腹血糖＜7.0mmol/L；传染病筛查包括乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体）、影像学检查（鼻窦CT平扫+三维重建明确囊肿大小、范围及与鼻翼软骨、鼻泪管、上颌骨额突的解剖关系，囊肿直径＜3cm且未累及上颌窦者优先选择日间手术）。麻醉评估由麻醉医师完成，ASAⅠ级（健康患者）无需特殊处理，ASAⅡ级患者需控制基础疾病（高血压患者术前血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者糖化血红蛋白＜7%），术前24小时停用抗凝药物（阿司匹林需停用7天，华法林需桥接低分子肝素至术前12小时），局部麻醉患者术前无需禁食，全身麻醉患者术前6小时禁食固体食物、2小时禁清饮料。术前宣教采用多媒体结合实物演示方式，向患者及家属说明手术流程（时长约30-45分钟）、麻醉方式选择依据（囊肿直径＜2cm可局麻，＞2cm或患者焦虑评分＞5分建议全麻）、预期效果（术后1周肿胀消退，2周恢复正常外观）及潜在风险（出血发生率约2%，复发率约3%-5%），指导患者练习鼻内压迫止血法（用拇指和食指捏住鼻翼两侧持续压迫10分钟）及疼痛自评（采用数字评价量表NRS，0分为无痛，10分为剧痛），签署手术知情同意书、麻醉同意书及日间手术离院承诺书。

手术日流程从患者当日8:00入院开始，入院后30分钟内完成生命体征测量（体温＜37.3℃，血压、心率在正常范围）、术区标记（用甲紫在鼻前庭内侧壁距鼻孔缘5mm处标记切口位置，若选择唇龈沟进路则标记上唇系带外侧0.5cm与侧切牙连线交点）、术前用药（全麻患者术前30分钟肌注阿托品0.5mg，局麻患者无需术前用药）。手术间准备需符合日间手术感染控制标准，室温维持22-25℃，湿度50%-60%，仪器设备包括鼻内镜系统（0°、30°镜）、显微切割吸引器、双极电凝（功率设置30-50W）、冷光源及监护仪，器械包包含鼻前庭专用剥离子、蚊式血管钳、组织剪、持针器、圆针（5-0可吸收缝线）、吸引管（直径2mm），耗材准备止血材料（可吸收明胶海绵、止血绫）、鼻腔填塞物（膨胀海绵）、含0.5%利多卡因+1:10万肾上腺素的局麻药（总量不超过400mg）。患者入室后核对信息（姓名、性别、病历号、手术部位），建立静脉通路（前臂浅静脉留置20G套管针），全麻患者连接心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度监测，局麻患者仅监测脉搏血氧饱和度。

手术操作按以下步骤进行：患者取仰卧位，头稍抬高15°，面部常规消毒（用0.5%碘伏从鼻根至唇红缘螺旋式消毒3遍，范围上至发际下2cm，下至下颌缘，两侧至耳前），铺无菌巾暴露鼻部及上唇。局麻患者采用浸润麻醉+表面麻醉，先用1%丁卡因棉片（含肾上腺素1:20万）贴敷鼻前庭黏膜3分钟，再用5号针头沿标记切口线皮下注射局麻药，每点注射0.2ml，总量不超过5ml，等待5分钟至麻醉生效；全麻患者经口气管插管后，用0.5%碘伏纱条消毒鼻腔。手术入路选择：鼻内进路适用于囊肿位于鼻前庭内侧壁者，用15号圆刀沿标记线做弧形切口（长约1.0-1.5cm），切开皮肤及皮下组织，用剥离子沿囊肿壁表面钝性分离（分离层次在囊肿包膜与鼻前庭筋膜之间，避免进入皮下脂肪层以防术后瘢痕增