因工伤双方调解协议书.docx

因工伤双方调解协议书

甲方（用人单位）：

法定代表人：

地址：

联系方式：

乙方（劳动者）：

姓名：

性别：

身份证号：

地址：

联系方式：

鉴于：

乙方于[具体工作日期]起在甲方处工作，[具体工伤发生日期]，乙方在工作过程中发生工伤事故。经[具体医疗机构名称]诊断，乙方所受伤害为[具体工伤伤情]。双方就乙方工伤赔偿事宜，在平等、自愿、协商一致的基础上，依据相关法律法规，达成如下调解协议：

一、工伤认定及赔偿项目

1.工伤认定

双方确认，经[具体工伤认定部门名称]认定，乙方此次事故伤害属于工伤范围。该工伤认定结果系双方协商赔偿的依据，双方均认可其合法性与有效性。

2.赔偿项目确认

（1）医