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医疗机构感染管理标准操作手册

前言

本手册旨在为医疗机构提供一套系统、规范且具有可操作性的感染管理标准操作流程，以有效预防和控制医疗机构内感染的发生，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全。手册内容基于当前最新的感染控制理论、实践指南及相关法律法规要求制定，并将根据医学发展和实际应用情况进行定期修订与完善。适用于各级各类医疗机构，包括医院、诊所、社区卫生服务中心等。所有在医疗机构内从事医疗、护理、检验、后勤等相关工作的人员均应严格遵守本手册的规定。

第一章组织管理与职责

1.1感染管理组织架构

医疗机构应建立健全感染管理三级组织网络。医院感染管理委员会为决策机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。医院感染管理科（或专职人员）为常设执行机构，负责日常感染管理工作的组织、协调、指导与监督。各临床科室及医技科室应成立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室感染管理工作的具体实施。

1.2各级组织及人员职责

1.2.1医院感染管理委员会职责

负责审定医院感染管理规划、制度及年度工作计划；审议并批准有关医院感染管理的重要举措；协调解决医院感染管理工作中存在的重大问题；定期召开会议，研究分析医院感染监测数据及趋势，提出改进意见。

1.2.2医院感染管理科（专职人员）职责

具体组织实施医院感染管理委员会的各项决议；制定和完善医院感染管理相关制度和操作流程，并组织培训与考核；开展医院感染监测，包括病例监测、环境监测、消毒灭菌效果监测等，及时发现和报告医院感染暴发事件，并协助调查处理；对临床科室的感染管理工作进行技术指导和监督检查；参与抗菌药物临床应用的管理与监督；负责医疗废物分类收集、暂存、转运等环节的指导与监管。

1.2.3科室感染管理小组职责

在科室主任领导下，执行医院感染管理的各项规章制度；组织本科室人员学习感染管理知识和技能；监测本科室医院感染病例，及时发现、登记、报告，并采取有效的控制措施；监督本科室手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等制度的落实情况；定期对本科室的环境、物品表面、医务人员手等进行清洁消毒效果的自查。

第二章手卫生

2.1手卫生的重要性与基本原则

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的方法。所有医务人员在从事医疗活动过程中，必须严格执行手卫生规范。手卫生应遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。

2.2洗手与卫生手消毒

2.2.1洗手

当手部有肉眼可见的污染物时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。洗手的步骤应严格按照“七步洗手法”进行，确保双手每个部位都得到充分清洗，揉搓时间不少于规定时长。

2.2.2卫生手消毒

手部无肉眼可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。取适量速干手消毒剂于掌心，按照“七步洗手法”揉搓至双手干燥，确保消毒剂充分覆盖手部皮肤。

2.3手卫生设施与用品

医疗机构应在诊疗区域内配备充足、便捷的手卫生设施，包括流动水洗手池、肥皂（皂液）、干手用品（如一次性干手纸巾）及速干手消毒剂。洗手池应采用非手触式水龙头，皂液应使用一次性包装或可更换的密封容器。速干手消毒剂应符合国家有关规定，并放置在医务人员方便取用的位置。

第三章个人防护用品的选择与使用

3.1个人防护用品的种类

个人防护用品（PPE）包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜、防护面罩、手套等。

3.2个人防护用品的选择原则

应根据诊疗操作的风险程度和可能接触的感染源种类，选择合适的个人防护用品。在进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他污染物的诊疗操作时，必须佩戴相应的防护用品。

3.3各类个人防护用品的使用方法与注意事项

3.3.1口罩

医用外科口罩适用于有创操作、接触呼吸道传染病患者等场景；医用防护口罩（N95及以上级别）适用于接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时。佩戴口罩前应检查包装完好性及有效期，佩戴时确保完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹，使口罩与面部紧密贴合。使用过程中如口罩被污染、潮湿或破损，应及时更换。

3.3.2手套

根据操作需要选择无菌手套或清洁手套。进行手术、穿刺等无菌操作时应戴无菌手套；接触患者血液、体液、分泌物或污染物品时应戴清洁手套。戴手套前应检查手套有无破损，佩戴时避免手套外面接触到非无菌区域。操作结束后应立即脱去手套，并进行手卫生。

3.3.3防护服/隔离衣

防护服适用于进入隔离病房、接触疑似或确诊传染病患者等可能受到患者血液、体液、分泌物喷溅的高风险操作时；隔离衣适用于普通病房内对患者实行保护性隔离或接触多重耐药菌感染患者时。穿脱防护服/隔离衣应