住院病案质量检查表（2025）.xlsxVIP

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医院名称:医院等级:病案号：

检查专家：检查时间：年月日

序号 项目 检查要点 常见问题分类 问题描述

1 入院

记录 主诉 主诉简明扼要、重点突出，能导出第一诊断。 1.主诉超过20个字

2.主诉不能导出第一诊断

3.主诉未说明发病时间

4.主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状

9.其他缺陷

2 现病史 现病史全面清晰反映本次疾病的发生、演变和诊疗过程：要求术语准确、层次分明、逻辑性强。 1.无疾病演变情况

2.现病史与主诉不相关、不相符

3.起病时间描述不准确或未写有无诱因

4.主要症状发生部位、时间性质、程度及伴随症状描述不清楚

5.缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征

8.拷贝问题

9.其他缺陷

3 体格检查 项目齐全、与现病史相关的项目有重点描述：专科检查情况全面、正确 1.体格检査缺项

2.与本次住院疾病相关查体项目不充分

3.主要阳性体征未记录

4.专科检查不全面

5.应有的鉴别诊断体征未记或记录不全

8.拷贝问题

9.其他缺陷

4 首次

病程

记录 病例特点 对病史进行归纳总结，要点清晰，反映鉴别诊断要点。 1.拷贝/照搬入院记录现病史

2.拷贝体检及辅助检查

3.未归纳提炼，条理不清

8.拷贝问题

9.其他缺陷

5 拟诊讨论 全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要的并发症和特殊问题，体现临床思维。 1.无分析讨论、无鉴别诊断

2.分析讨论不充分、鉴别诊断不充分

3.拟诊讨论部分重复病例特点

4.同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同

8.拷贝问题

9.其他缺陷

6 诊疗计划 制定规范、合理的诊疗计划，要求有针对性。 1.诊疗计划套话空话

2.诊疗计划缺乏针对性

3.诊疗计划不具体

8.拷贝问题

9.其他缺陷

7 病程

记录 病情记录 及时详细地记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果(不能以辅助检查检验结果代替病程记录)。转科记录、阶段小结符合要求。 1.未及时记录病情变化

2.未及时记录检查结果

3.病情及检查结果无分析、判断、处理的记录

4.辅助检查检验结果代替病情记录

5.二次以上病程记录完全相同

6.病程记录间隔时间不符合规范要求

8.拷贝问题

9.其他缺陷

8 分析诊治

思路 对患者的病情及重要的异常检查结果有分析和处理，诊治措施有依据，体现诊断过程与诊疗思路。 1.对患者病情变化无分析

2.观察记录无针对性

3.对新的阳性发现及危急值无分析及处理措施等

4.诊断无依据

5.诊疗措施无理由

9其他缺陷

9 上级

医师

查房

记录 首次查房 记录补充的病史和查体、诊断依据和鉴别诊断，重点突出，有教学意识，能对下级医师的诊疗方案有必要的补充和纠正。 1.未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现

2.48小时内无上级医师查房记录

3.无分析讨论、无鉴别诊断

4.无病情评估记录

5.无诊疗方案

9其他缺陷

10 日常查房 准确而详细的记录上级医师查房意见，对危重、疑难病例有进一步病情分析和诊疗意见。 1.中间级别上级医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷

2.最高级别上级医师日常查房无分析及指导诊疗的意见

3.对确诊困难或疗效不确切的病例无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷

4.病情有恶化趋势未观察到并做相关记录

5.查房记录间隔时间不符合规范要求

9.其他缺陷

11 疑难危重讨论及多学科讨论记录 应记录各级/各科医师的发言内容，并有小结和具体诊疗措施(要求:术前多学科讨论不能替代)。 1.疑难病例讨论记录不规范，内容简单或缺分析或内容有明显缺陷

2.缺具体讨论意见及主持人总结意见等

3.缺记录者签名

9.其他缺陷

12 会诊记录