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新冠肺炎疫情防控健康承诺书

承诺人： 联系电话：

身份证号码：

在新冠肺炎疫情防控期间，本人知晓疫情防控期间的管理规定，活动前健康情况郑重承诺如下：

近14天内，本人未被诊断或确认为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者、密切接触者；未与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者、密切接触者、发热患者等接触；没有出现发热（体温237.3。、乏力、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状；未到过国内近期被确定为疫情中、高风险的地区；未接触过疫情中、高风险地区人员。近21天内未到过境外；未接触过境外回国人员。

本人完全了解上述内容，承诺遵守，并对所承诺事项承担责任。

签字：

2021年月日

如不能做出上述承诺，请将具体原因说明如下：

签字：

2021年月日

14天健康监测记录表

姓名（本人签名）： 性别： 年龄： 工作单位:

联系电话： 居住地（县、区、市）：

体温及症状

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早

晚

注：“体温”填水银温度计腋下温度，症状填写相应情况：包括寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮疹、黄疸等或无。

新冠肺炎疫情防控告知暨承诺书

一、参加考试的考生应在考试前申领“苏康码”，并使用微信小程序”通信行程卡”获取“通信大数据行程卡（行程码）考试当天报到时，主动向工作人员出示“苏康码”和“行程码”,两码均为绿码、且经现场测量体温正常（V37.3C）者方可进入考点。

二、按当前疫情防控有关要求，考试前28日内有境外旅居史、21日内有市外境内中高风险地区旅居史人员；考试前28日内有新冠肺炎确诊病例及无症状感染者接触史人员；“苏康码”为黄色、红色人员；尚在随访及医学观察期内的已治愈出院确诊病例和已解除集中隔离医学观察的无症状感染者；考试前14日内与正在接受居家健康监测人员共同居住、生活等密切接触人员；有发热、咳嗽等症状的人员，应提前主动报告，不得参加考试。凡隐瞒或谎报旅居史、接触史、健康状况等疫情防控重点信息，或不配合工作人员进行防疫检测、询问、排查、送诊等造成严重后果的，将移送有关单位处理。

三、考生应认真阅读本文件，知悉告知事项、证明义务和防疫要求。届时，考生打印考生承诺书并签名，即代表作出以下承诺：“本人已认真阅读《新冠肺炎疫情防控告知暨承诺书》，知悉告知事项、证明义务和防疫要求。在此郑重承诺：本人填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效，并保证配合做好疫情防控相关工作。如有违反,本人自愿承担相关责任、接受相应处理。”

附：个人健康信息情况

（1）本人目前身体状况：

□身体健康； □无隔离需要； □已经治疗

康复；

□需隔离且已医学隔离（含居家自行隔离）、出现疑似症状；

□已医学隔离（含居家自行隔离）、已确诊；□正在治疗、确诊。

（2）近14天本人接触史情况：

□无； □有中高风险地区旅居史（包括

途经）；

□与来自中高风险地区人员有接触；□有国（境）外旅居史；

□与国（境）外旅居史人员有接触。

承诺人签名：承诺人身份证号：

2021年月日