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研究报告

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临床pbl第一幕之肺癌

一、病例背景

1.患者基本信息

(1)患者张先生，男，58岁，汉族，已婚，农民，住址为我国某省某市某区某街道。患者平素身体健康，无特殊疾病史，性格开朗，喜好运动，吸烟史约40年，每日约20支，饮酒史约20年，每日约1瓶白酒。患者有高血压病史5年，规律服用降压药物，血压控制良好。患者家族中无肿瘤病史。

(2)患者于1个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰中带血丝，伴有胸痛，呈隐痛性质，活动后加重。在当地诊所就诊，给予抗感染、止咳治疗，症状未见明显改善。近2周来，患者咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，偶有呼吸困难，夜间睡眠时明显。患者自觉体力下降，食欲减退，体重减轻约5公斤。

(3)患者既往无重大手术史、输血史、药物过敏史等。患者性格开朗，善于沟通，家庭和睦，子女孝顺。患者工作繁忙，生活节奏较快，但能够合理安排工作和休息。患者平时注重饮食卫生，不挑食，不偏食，饮食均衡。

2.主诉及现病史

(1)患者张先生，自诉于1个月前开始出现咳嗽症状，起初咳嗽不剧烈，主要以干咳为主，偶有少量白色痰液。起初，患者并未给予过多重视，以为只是一般的感冒症状，故未及时就医。然而，随着病情的逐渐加重，咳嗽症状愈发明显，尤其是在夜间睡眠时，咳嗽更加剧烈，导致患者睡眠质量严重下降。同时，患者还出现了胸痛的症状，疼痛呈隐痛性质，主要集中在右侧胸部，活动后疼痛感加剧。在就诊前一周，患者咳嗽、咳痰症状加重，痰量明显增多，且痰液中开始出现血丝，伴随有气促，活动耐力下降，需休息片刻方可缓解。

(2)在此期间，患者还出现了乏力、食欲减退等症状，体重也随之下降了约5公斤。患者在日常生活中，原本能胜任的体力活动现在变得十分困难，如步行上楼梯时需要多次休息。患者曾在当地诊所就诊，医生给予抗感染、止咳治疗，但症状并未得到明显改善。患者担心病情加重，故前来我院就诊。患者自述在咳嗽期间，曾服用过多种止咳药物，但效果均不理想。此外，患者还反映在咳嗽过程中，有时会出现胸闷、气促的症状，尤其在早晨起床时较为明显。

(3)在患病期间，患者的生活作息受到了很大的影响。原本规律的作息时间被打乱，白天需要休息较多，夜间睡眠时间缩短。患者心理负担加重，情绪低落，担心病情恶化。患者家人也十分担忧，陪同患者前来我院就诊。在询问病史时，患者表示在近期内有明显的工作压力，担心工作原因导致的肺部疾病。此外，患者还提到在近期内，家中装修导致室内空气污染，怀疑可能与此有关。患者希望我院能够尽快为其诊断，并给予相应的治疗，以改善病情，恢复正常生活。

3.既往史及家族史

(1)患者张先生，既往身体健康状况良好，无重大疾病史。患者自述自幼生活在农村，接触农药、化肥等化学物质较少，但长期从事户外劳动，接触粉尘、烟雾等可能性较高。患者于青年时期开始吸烟，每日吸烟量约20支，持续约40年。此外，患者自20年前开始饮酒，每日饮酒量约1瓶白酒，持续至今。患者曾于5年前被诊断为高血压，经过规律服用降压药物，血压控制较为稳定。患者无糖尿病、心脏病、肝病、肾病等慢性疾病史，也无过敏性疾病史。

(2)患者家族中无肿瘤病史，父母均健在，家族成员中无遗传性疾病史。患者父母均为农民，长期从事体力劳动，吸烟和饮酒史均较长。患者兄弟姐妹中，除其一人患有高血压外，其他人均身体健康。患者配偶为家庭主妇，无特殊疾病史。患者子女均健康，无遗传性疾病史。患者自述家族成员中无重大疾病史，家族遗传性疾病风险较低。

(3)患者在患病前，曾因工作原因接触过一定的粉尘和有害气体，但未出现明显不适。患者所在地区空气质量较好，未出现大规模环境污染事件。患者自述在患病前，饮食结构较为合理，注重营养均衡，无不良生活习惯。患者性格开朗，善于沟通，与家人、朋友关系融洽。患者在工作、生活中，能够积极应对压力，心态较为乐观。患者此次发病，可能与长期吸烟、饮酒以及近期室内装修等因素有关，但具体病因还需进一步检查明确。

二、体格检查

一般情况

(1)患者张先生，男性，58岁，身高175cm，体重75kg，BMI指数为24.9，属于正常体重范围。患者面色略显苍白，但精神状态尚可，对答如流，情绪稳定。患者站立时，双下肢无水肿，活动自如。患者皮肤弹性良好，无皮疹、瘀斑等异常。患者全身浅表淋巴结未触及明显肿大。患者听力、视力、嗅觉、味觉均正常，无耳鼻喉科疾病症状。

(2)患者体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压130/80mmHg，均在正常范围内。患者心率规律，无早搏、房颤等心律失常表现。患者颈软，气管居中，甲状腺无肿大。肺部听诊未闻及干湿性啰音，心音清晰，无杂音。腹部平坦，无明显压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性。四肢关节活动正常，肌力、肌张力正常，无神经系统异常体征。