临床病理讨论——胸痛、胸闷、左胸部团块状阴影1例.docx

研究报告

PAGE

1-

临床病理讨论——胸痛、胸闷、左胸部团块状阴影1例

一、病例概述

1.患者基本信息

(1)患者张某某，女，48岁，已婚，汉族，居住于我国北方某城市。患者于2023年3月15日因持续性胸痛、胸闷，伴左胸部团块状阴影入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药物，血压控制良好。无糖尿病、心脏病、肺部疾病等病史。患者否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

(2)患者入院时，体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态可，食欲、睡眠尚可。患者自述近一个月来，无明显诱因出现持续性胸痛，疼痛性质为钝痛，位于左胸部，呈放射性，疼痛持续时间为数小时不等，休息后可缓解。同时伴有胸闷感，活动后加重，休息后减轻。患者无咳嗽、咳痰、发热、盗汗等症状。

(3)患者入院前一周，曾在当地医院就诊，行胸部X光检查，提示左胸部团块状阴影。为进一步明确诊断，患者遂来我院就诊。入院后，患者接受了详细的病史询问、体格检查和辅助检查。在询问病史时，患者表示近一个月来，体重无明显变化，无恶心、呕吐、腹泻等症状。在体格检查中，未发现明显阳性体征。辅助检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肿瘤标志物等，均无明显异常。心电图检查提示ST段轻度压低，考虑心肌缺血可能。

2.主诉

(1)近一个月来，患者张某某女士反复出现胸痛和胸闷的症状，具体表现为持续性钝痛，位于左胸部，疼痛呈放射性，可扩散至左肩和左臂。疼痛持续时间为数小时不等，休息后有所缓解，但活动后疼痛加剧。此外，患者还伴有明显的胸闷感，尤其是在进行体力活动或情绪激动时，这种感觉更为明显。患者自述夜间睡眠质量下降，经常因疼痛或胸闷而醒来。

(2)患者张某某女士在发病前无明显诱因，但近期工作压力较大，且家庭生活较为紧张，这可能对患者的心理状态产生了影响。此外，患者平时有轻微的吸烟史，但否认饮酒史。患者入院前曾在当地医院进行过初步检查，包括胸部X光检查，结果显示左胸部存在团块状阴影，这进一步促使患者寻求专业医疗机构的帮助。

(3)为了进一步了解病情，患者张某某女士入院后接受了详细的病史采集和全面的体格检查。在询问病史时，患者强调疼痛和胸闷与活动强度密切相关，且疼痛的性质较为特殊，不伴有放射痛或紧缩感。在体格检查中，医生发现患者左侧胸部有明显的压痛，呼吸音清晰，未闻及啰音。患者的心电图检查显示ST段轻度压低，初步考虑存在心肌缺血的可能性。考虑到患者的症状和检查结果，医生初步诊断为疑似心肌缺血或肺部疾病，需要进一步检查以确诊。

3.现病史

(1)患者张某某女士自2023年2月底开始出现胸痛症状，疼痛性质为钝痛，主要位于左胸部，疼痛持续时间为2-5小时不等，休息后可得到缓解。疼痛发生时，患者伴有胸闷感，活动量增加时症状加重。在疼痛发作期间，患者曾自行服用过止痛药，但效果不佳。

(2)自3月初以来，患者胸痛和胸闷症状逐渐加重，疼痛持续时间延长，有时疼痛持续达10小时以上。患者睡眠质量受到影响，夜间常因疼痛或胸闷而醒来。在发病期间，患者未出现咳嗽、咳痰、发热、盗汗等症状。此外，患者自述近期体重有所下降，但具体数值未提及。

(3)在发病前一个月，患者张某某女士曾有过一次短暂的心悸发作，持续约1小时，自行休息后症状消失。患者自述在情绪激动、劳累后，胸痛和胸闷症状会加剧。在入院前，患者曾至当地医院就诊，行胸部X光检查，提示左胸部存在团块状阴影。为进一步明确诊断，患者于2023年3月15日转入我院。入院后，患者接受了全面的检查，包括心电图、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肿瘤标志物等，检查结果提示患者可能存在心肌缺血和肺部疾病。

二、体格检查

一般情况

(1)患者张某某女士，女，48岁，已婚，身高160cm，体重65kg，体型中等。患者神志清楚，精神状态可，对答切题，面部表情自然。患者面色稍苍白，但无发绀、黄疸等异常。患者步态稳健，行动自如，无明显的关节疼痛或肌肉无力。患者自述既往身体健康，无重大疾病史，无手术史和外伤史。在本次发病前，患者生活规律，饮食均衡，睡眠质量良好。

(2)患者张某某女士入院时生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。患者面色稍显苍白，但无明显的痛苦表情。患者体型中等，体型指数（BMI）为25.4，属于正常范围。患者皮肤弹性良好，无明显的皮疹、瘀斑或水肿。患者全身浅表淋巴结未触及明显肿大，颈部无抵抗感，甲状腺无肿大。胸部呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心音有力，心率正常。

(3)患者张某某女士在本次发病前，工作压力较大，长期处于紧张的工作环境中。患者表示，近一个月来，工作负荷有所增加，导致睡眠质量下降，有时夜间因工作问题而失眠。患者自述