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2025年急性肾小球肾炎急性链球菌感染后临床路径

急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）是儿童及青少年常见的急性肾小球疾病，多继发于A组β溶血性链球菌（GAS）感染后，主要为上呼吸道感染（如咽炎、扁桃体炎）或皮肤感染（如脓疱疮），其发病机制与免疫复合物沉积、补体激活及炎症反应相关。2025年临床路径需基于最新循证医学证据，结合多学科协作，涵盖从入院评估、诊断分层、治疗干预到出院随访的全流程管理，以优化预后并减少并发症。

入院评估与诊断流程

入院后24小时内完成系统评估，首先详细采集病史：重点询问前驱感染史（发病前1-3周有无咽痛、发热、皮肤脓疱疮等，记录感染部位、持续时间及治疗情况）；症状发生时间（如肉眼血尿出现的具体时间、尿色变化，晨起眼睑水肿或下肢凹陷性水肿的进展，有无头痛、呕吐、呼吸困难等伴随症状）；既往史（有无肾脏疾病、高血压、糖尿病史，近期有无使用肾毒性药物）；家族史（有无肾炎、肾功能不全家族史）。体格检查需全面：生命体征监测（每4小时一次血压，警惕高血压，儿童正常血压计算公式为收缩压=80+年龄×2，舒张压为收缩压的2/3；成人血压≥140/90mmHg为异常）；皮肤检查（有无脓疱疮、猩红热样皮疹、淋巴结肿大）；水肿评估（眼睑、颜面、下肢、腰骶部，记录水肿程度及对称性）；心肺检查（心率、呼吸频率，有无奔马律、肺部湿啰音、颈静脉怒张等心衰体征）；腹部检查（肝脾大小、肾区叩痛）；神经系统检查（意识状态、病理征，排除高血压脑病）。

实验室检查需即刻启动：尿常规（入院后2小时内完成，重点关注尿蛋白定性（+～++++）、红细胞（满视野或≥3/HPF）、红细胞管型（特征性表现）、白细胞及颗粒管型，尿比重（多≥1.020，反映肾浓缩功能）；尿沉渣镜检（可见变形红细胞50%，提示肾小球源性血尿）；尿蛋白定量（24小时尿蛋白通常3.5g，少数可达肾病水平）。血液检查包括血常规（白细胞计数可轻度升高，中性粒细胞比例正常或稍高，血红蛋白因血液稀释可轻度降低）；生化全项（血肌酐、尿素氮升高提示肾功能受损，儿童血肌酐正常参考值：1岁35-40μmol/L，1-3岁40-60μmol/L，3-12岁60-80μmol/L；成人血肌酐男性53-106μmol/L，女性44-97μmol/L；血钾升高常见于少尿或AKI，血钠降低多为稀释性低钠血症，血钙可轻度降低）；凝血功能（APTT、PT、FIB正常，排除血栓性疾病）；炎症标志物（血沉增快（20-60mm/h）、C反应蛋白轻度升高）；链球菌感染证据（抗链球菌溶血素O（ASO）滴度升高（≥200IU/ml，感染后1-3周出现，3-5周达高峰，可持续6个月），皮肤感染者ASO可不升高，需检测抗脱氧核糖核酸酶B（anti-DNaseB）或抗透明质酸酶（AH），阳性率更高；咽拭子或皮肤脓疱培养（GAS阳性率约20%-30%，对确定感染菌株有意义，但不作为诊断必需）。补体系统检测（入院时及每周复查补体C3、C4，APSGN特征性表现为C3显著降低（0.8g/L，正常0.9-1.8g/L），C4正常或轻度降低，8周内自行恢复，若8周后C3仍低，需排除膜增生性肾炎、狼疮性肾炎等）。肾功能评估（估算肾小球滤过率（eGFR）采用CKD-EPI公式，评估AKI分期：1期eGFR下降≥26%或血肌酐升高≥1.5倍基础值，尿量0.5ml/kg/h×6h；2期eGFR下降≥50%或血肌酐升高≥2倍，尿量0.5ml/kg/h×12h；3期eGFR下降≥75%或血肌酐升高≥3倍，尿量0.3ml/kg/h×24h或无尿≥12h）。影像学检查首选肾脏超声（入院48小时内完成，评估肾脏大小（APSGN多表现为双肾体积增大，皮质增厚，皮髓质分界清晰），排除肾积水、肾结石、肾发育异常等继发性因素；必要时行胸部X线（评估心影大小、肺淤血程度，排除心衰）。

诊断标准需严格把握：典型临床表现（前驱感染史+血尿、蛋白尿、水肿、高血压）+实验室证据（ASO升高或链球菌感染标志物阳性，补体C3降低且8周内恢复，尿中红细胞管型），即可临床诊断；不典型病例（如无明显前驱感染、补体C3下降不明显）需行肾活检，指征包括：少尿1周或无尿2天；血肌酐持续升高（177μmol/L）或AKI3期；补体C38周未恢复；大量蛋白尿（24小时尿蛋白3.5g）或肾病综合征表现；持续高血压2周；怀疑继发性肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎）。肾活检病理表现为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，光镜下可见肾小球内皮细胞及系膜细胞增生、中性粒细胞浸润，毛细血管腔狭窄或闭塞；免疫荧光可见IgG、C3沿毛细血管壁及系膜区颗粒状沉积；电镜下可见上皮下“驼峰状”电子致密物沉积，为本病特征性改变。

治疗干预与并发症管理

治疗原则为休息、对症支持、清除感染灶、防治并发症，无需常规使