2025年执业药师资格考试-药学综合知识与技能考试重点-胃食管反流病(一).docxVIP

2025年执业药师资格考试-药学综合知识与技能考试重点-胃食管反流病(一)

胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流至食管、口腔或肺所致的一系列症状和并发症的慢性疾病，其核心特征是反流和食管黏膜损伤，需与生理性反流鉴别，后者常见于健康人，通常短暂、无症状，而病理性GERD表现为慢性、反复发作的症状，严重影响生活质量。病因及发病机制涉及多因素协同作用，其中抗反流屏障结构与功能异常是关键，食管下括约肌（LES）作为食管与胃之间的高压带，其功能障碍是最主要机制，包括LES压力降低（正常LES静息压为10-30mmHg，GERD患者常6mmHg）及一过性LES松弛（TLESR）频繁发生（非吞咽情况下LES自发性松弛，持续时间长，是餐后反流的主要原因）；食管清除能力降低也参与发病，正常食管通过原发性蠕动（吞咽后）和继发性蠕动（反流物刺激引发）清除反流物，同时唾液分泌（含碳酸氢盐）中和残余胃酸，若食管蠕动减弱（如老年、糖尿病患者）或唾液分泌减少（干燥综合征、长期吸烟），则反流物在食管内停留时间延长，加重黏膜损伤；食管黏膜屏障功能降低是黏膜受损的基础，食管黏膜由上皮层（含紧密连接）、黏膜固有层及黏膜肌层构成防御屏障，长期吸烟、饮酒、服用非甾体抗炎药（NSAIDs）等可破坏上皮细胞，使H?反向弥散，导致黏膜炎症、糜烂；胃排空延迟（如胃轻瘫、幽门梗阻）使胃内压升高，进一步促进胃内容物反流，此外，肥胖（腹内脂肪堆积增加腹压）、妊娠（激素变化使LES松弛、子宫增大压迫胃部）、食管裂孔疝（食管裂孔扩大导致LES解剖位置异常，抗反流作用减弱）及某些药物（钙通道阻滞剂如硝苯地平、地西泮等苯二氮?类、硝酸酯类）均为重要危险因素。

临床表现呈现多样化，典型症状为烧心和反流，是GERD诊断的核心依据。烧心表现为胸骨后或剑突下烧灼感，多在餐后1小时出现，平卧、弯腰或腹压增高（如咳嗽、用力排便）时加重，严重者可影响睡眠，其机制是反流物中的胃酸、胃蛋白酶刺激食管黏膜TRPV1受体；反流指胃内容物不费力地涌入咽部或口腔，若含酸味或仅为酸水称反酸，部分患者可感觉苦味液体（胆汁反流），夜间反流还可能导致呛咳或窒息感。非典型症状中，胸痛需重点关注，表现为胸骨后疼痛，可放射至心前区、后背、肩部，易与心绞痛混淆，鉴别要点包括：GERD胸痛多与体位相关（平卧时加重），硝酸甘油含服无效，抗酸剂（如铝碳酸镁）可快速缓解，且常伴烧心、反流症状；吞咽困难或胸骨后异物感常见于反流物刺激食管黏膜引起痉挛或水肿，若出现进行性吞咽困难，需警惕合并食管狭窄（反复炎症瘢痕形成）或食管肿瘤。食管外症状涉及多个系统，咽喉部症状如慢性咽炎（咽部异物感、咽干）、喉炎、声音嘶哑（反流物刺激咽喉黏膜）；呼吸道症状包括慢性咳嗽（尤其夜间干咳，与反流物刺激气管迷走神经受体有关）、哮喘（GERD是难治性哮喘或夜间哮喘的重要诱因，机制为微量误吸引发气道高反应）、吸入性肺炎（严重反流导致胃内容物吸入肺内）；口腔症状如牙蚀症（胃酸腐蚀牙釉质，表现为牙齿表面凹陷、着色），儿童患者还可能出现龋齿。并发症多由长期反流损伤所致，上消化道出血因食管黏膜糜烂、溃疡引起，表现为呕血（鲜红色或咖啡渣样物）、黑便（柏油样便）或贫血（头晕、乏力、面色苍白）；食管狭窄由反复炎症导致纤维组织增生、瘢痕收缩，出现吞咽困难进行性加重，需内镜下扩张治疗；Barrett食管是食管下段正常鳞状上皮被柱状上皮取代的病理现象，亚洲人群发生率约0.5%-2%，其腺癌发生风险是正常人的10-30倍，确诊后需每3-5年进行一次内镜监测（伴异型增生者需缩短间隔）。

诊断主要依据症状和检查，典型症状（烧心、反流）出现频率每周≥2次即可拟诊，无需依赖检查，此时给予经验性治疗（如标准剂量PPI每日1次，治疗2-4周症状缓解）可确诊，该方法经济实用，适用于无报警症状者。报警症状包括年龄40岁、体重下降、呕血、黑便、贫血、吞咽困难，出现时需优先进行内镜检查（胃镜），胃镜可直接观察食管黏膜损伤情况，诊断反流性食管炎（RE）并分级（洛杉矶分级：A级为黏膜破损长径5mm；B级为黏膜破损长径5mm但无融合；C级为黏膜破损融合75%食管周径；D级为黏膜破损融合≥75%食管周径），同时可发现Barrett食管、食管裂孔疝等。辅助检查中，24小时食管pH监测是诊断GERD的金标准，通过鼻腔放置pH电极至食管下段，记录24小时内pH4的总时间百分比、反流次数、最长反流时间等参数，尤其适用于症状不典型（如仅有胸痛或哮喘）、经验性治疗无效者；食管阻抗-pH监测可同时检测酸性（pH4）和非酸性反流（pH≥4，如胆汁反流），提高诊断敏感性；食管测压用于评估LES压力、食管体部蠕动功能，指导抗反流手术（如胃底折叠术）患者的术前筛选；上消化道钡餐造影价值有限，仅用于排除食管裂孔疝、食管肿瘤等结构异常。