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【自查报告】医疗质量自查报告

为全面提升医疗服务质量，保障医疗安全，根据国家卫生健康委《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》等文件要求，本院于2023年第三季度组织开展医疗质量全面自查工作。本次自查覆盖医疗核心制度执行、医疗技术管理、药事管理、院感控制、护理质量、医疗安全等12个重点领域，通过查阅病历资料（抽查运行病历120份、终末病历80份）、现场核查（涉及临床科室23个、医技科室8个）、数据分析（提取近6个月医疗质量指标）、人员访谈（医护技人员150人次）等方式，形成以下自查报告。

一、医疗核心制度执行情况

（一）三级查房制度落实方面，通过抽查30份内科运行病历、25份外科手术病历发现，三级查房记录完整率达92%，但存在副主任医师以上查房频次不足问题（内科22%病历未达到每周2次，外科18%手术病历术后首次查房记录滞后）。典型问题包括：心血管内科某急性心梗患者术后48小时无主任医师查房记录；骨科某复杂骨折病例三级查房讨论未明确下一步治疗方案。

（二）手术安全核查制度执行中，手术室每月抽查手术视频显示，85%的手术能完整执行三方核查（手术医师、麻醉医师、巡回护士），但15%存在核查时机不规范（如术前核查在患者入室后而非麻醉实施前）、器械护士未参与核查等问题。2023年7月骨科某髋关节置换术因器械包规格型号核查疏漏导致手术延迟25分钟。

（三）病历质量管理方面，终末病历甲级率94.5%，较上季度提升1.2%，但运行病历缺陷率仍达18%：主要表现为病程记录不及时（28%病历存在24小时内未完成术后首次病程记录）、知情同意书签署不规范（12份病历授权委托书无亲属关系证明）、辅助检查结果未及时分析（心内科15份病历存在心电图报告滞后24小时以上）。

二、医疗技术临床应用管理

（一）手术分级管理：抽查50例Ⅲ、Ⅳ类手术，术者资质符合率96%，但2例神经外科Ⅳ类手术（脑干肿瘤切除术）未按规定报医务科备案。骨科开展的3D打印导航辅助脊柱融合术作为限制性技术，存在3份病例未完成术后30天随访记录。

（二）新技术准入方面，2023年申报新技术新项目12项，其中8项通过伦理委员会审批，但存在2项技术（消化内科ERCP+ESD联合术）在审批期间已开展3例临床应用的违规情况。

（三）医疗技术不良事件上报：三季度上报技术相关不良事件12起，其中严重不良事件2起（骨科术中大出血、产科羊水栓塞），均按规定启动应急预案，但事件分析报告中根本原因分析（RCA）未涉及系统层面改进建议（如手术器械准备流程缺陷）。

三、药事管理与药物临床应用

（一）处方点评显示，门诊处方合格率98.2%，住院医嘱合格率96.5%，但抗菌药物使用仍存在以下问题：

1.Ⅰ类切口手术预防用药疗程超过24小时占比18%（骨科最高，达25%）；

2.碳青霉烯类抗菌药物使用强度（DDDs）为4.2，高于全国平均水平（3.8），且7例用药未送检病原学检查；

3.门诊处方中，氟喹诺酮类药物无适应症使用占比3.2%（主要集中在呼吸科门诊）。

（二）麻精药品管理：抽查药房及病区麻精药品专柜，账物相符率100%，但存在值班医师未及时登记《麻醉药品、第一类精神药品处方登记本》3起，护士站剩余药品未双人核对2起。

（三）药品不良反应（ADR）上报：三季度上报ADR45例，其中严重ADR5例（过敏性休克3例、严重皮疹2例），但存在上报延迟现象（平均上报时间48小时，规定应24小时内），且儿科ADR上报率仅占12%（低于儿科门诊量占比20%）。

四、医院感染管理

（一）手卫生依从性监测：三季度平均依从率78%，其中接触患者前依从率最低（62%），ICU、新生儿科依从率高于普通病房（分别为92%、88%）。现场检查发现，30%医护人员七步洗手法步骤不完整（漏做揉搓手腕环节）。

（二）消毒灭菌效果监测：灭菌包生物监测合格率100%，但口腔科手机灭菌后残留水检测阳性2例（追溯为灭菌器排水阀堵塞）；内镜中心肠镜清洗消毒后ATP检测超标3例（手工清洗环节时间不足）。

（三）多重耐药菌（MDRO）管理：检出MDRO58株（以耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌为主，占42%），其中12例未落实接触隔离措施（床头未悬挂隔离标识、医护人员未专用防护用品），3例患者转科时未交接MDRO感染情况。

（四）医疗废物管理：抽查10个临床科室，医疗废物分类错误率8%（主要为感染性废物与损伤性废物混放），暂存点登记本填写不完整（缺转运人员签字15处）。

五、护理质量管理

（一）分级护理落实：抽查80例特级、一级护理患者，护理措施落实完整率85%，但存在：

1.压疮风险评估未动态更新（20%患者Braden评分超过72小时未复评）；

2.管路护理记录不规范（15例气管插管患者无气囊压力监测记录）；

3.健康教育知晓率