男,36岁。2周前发现右下后牙龈有小包,平时无明显不适。检查见右下第一.pptxVIP

男,36岁。2周前发现右下后牙龈有小包,平时无明显不适。检查见右下第一汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者情况概述

2.临床表现

3.辅助检查

4.诊断依据

5.鉴别诊断

6.治疗方案

7.预后与随访

01患者情况概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名为张三，现年36岁，出生于1987年。性别职业患者为男性，从事IT行业工作，工作压力较大。住址籍贯患者现居住于北京市朝阳区，籍贯为河北省石家庄市。

主诉牙龈包块患者2周前发现右下后牙龈出现一个小包块，约黄豆大小，无明显疼痛感，但自觉有轻微不适。无发热症状患者近2周内未出现发热、咳嗽等全身症状，饮食和睡眠正常，体重无变化。口腔卫生状况患者自述口腔卫生状况一般，每天刷牙2次，但未提及使用牙线或漱口水。

现病史牙龈包块发展患者自述右下后牙龈小包块出现后，持续存在，大小稳定，未观察到明显增大。口腔不适感患者偶感右下后牙龈轻微不适，但未影响进食，说话和咀嚼功能正常。生活习惯改变患者近2周内未改变日常饮食习惯，但注意口腔卫生，保持饭后漱口，未进行过拔牙或口腔手术。

既往史口腔病史患者既往无口腔溃疡、牙龈出血等病史，但曾于5年前因智齿阻生进行了一次拔牙手术。全身疾病患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，亦无过敏史。生活习惯患者吸烟史约10年，每日吸烟量约10支，饮酒史10年，每周饮酒约2次，量约半斤。

02临床表现

局部表现牙龈包块特征右下后牙龈包块呈半球形，直径约0.5厘米，质地较硬，表面光滑，颜色与周围牙龈相近。牙龈疼痛程度患者自述牙龈包块处轻微不适，无剧烈疼痛，咀嚼时偶有不适感，不影响正常进食。牙龈包块位置包块位于右下第一磨牙远中牙合面，距离牙颈部约2毫米，与牙根无直接接触，未观察到牙龈肿胀或红肿。

全身表现全身症状患者近两周内未出现发热、寒战、乏力、食欲不振等全身症状，体温、脉搏、呼吸和血压均在正常范围内。睡眠质量患者睡眠质量良好，每晚睡眠时间约7-8小时，未出现失眠或多梦等睡眠障碍。体重变化患者近两个月内体重稳定，无显著增减，目前体重为75公斤，身体质量指数（BMI）为24.7，属于正常范围。

相关症状吞咽不适患者偶感吞咽时右下后牙龈处不适，但未出现吞咽困难，也未观察到食物残渣滞留。言语影响患者自述言语时未受到明显影响，发音清晰，但有时感到轻微的口腔异物感。面部肿胀患者未观察到右下后牙龈包块引起面部肿胀，面部对称，无局部红肿或触痛。

03辅助检查

实验室检查血常规血常规检查结果显示白细胞计数正常，无感染迹象，红细胞和血红蛋白水平在正常范围内。血糖血脂血糖和血脂水平均在正常参考值范围内，排除糖尿病和血脂异常的可能。尿常规尿常规检查未见异常，肾功能正常，排除肾脏疾病引起的牙龈问题。

影像学检查口腔X光口腔X光片显示右下第一磨牙根尖区未见明显异常，牙槽骨密度正常，未发现龋齿或牙槽骨破坏。CBCT检查CBCT扫描显示右下后牙龈包块位于牙槽骨内，边界清晰，与牙根无直接关系，牙槽骨无明显吸收。CT检查头部CT检查排除其他头面部疾病，确认牙龈包块局限于口腔区域，无远处转移的迹象。

其他检查组织活检对牙龈包块进行了组织活检，病理结果显示为良性牙龈瘤，排除恶变可能。过敏原检测患者进行了过敏原检测，未发现对任何常见食物或药物有过敏反应。心理评估对患者进行了心理评估，结果显示患者心理健康，无焦虑或抑郁症状。

04诊断依据

临床诊断牙龈瘤诊断根据患者的临床表现、实验室检查、影像学检查和其他检查结果，临床诊断为良性牙龈瘤。排除其他疾病通过排除龋齿、牙周炎、囊肿等口腔疾病，以及通过组织活检排除恶变，确诊为良性牙龈瘤。诊断依据诊断依据包括牙龈包块的临床特征、影像学检查显示的边界清晰、组织活检结果为良性牙龈瘤等。

实验室诊断血常规分析血常规检查显示白细胞计数正常，红细胞和血红蛋白水平稳定，排除感染和贫血等血液系统疾病。炎症指标检测C反应蛋白（CRP）水平正常，血清炎症指标未显示明显炎症反应，排除急性炎症性疾病。肿瘤标志物检测肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）等均未升高，排除恶性肿瘤的可能。

影像学诊断X光检查X光片显示右下第一磨牙根尖区无阴影，牙槽骨密度均匀，牙龈包块边缘清晰。CBCT扫描CBCT扫描显示牙龈包块位于牙槽骨内，与牙根无直接接触，牙槽骨无吸收迹象，包块大小约为0.5x0.5厘米。CT检查头部CT检查进一步确认包块为实性，密度均匀，未发现邻近组织侵犯或远处转移。

05鉴别诊断

疾病A牙龈脓肿牙龈脓肿表现为牙龈红肿、疼痛，触痛明显，局部可能形成脓包，伴有发热、全身不适等症状。牙周炎牙周炎初期牙龈出血，晚期出现牙龈萎缩、牙齿松动，甚至牙齿丧失，伴有口臭等症状。牙源性囊肿牙源性囊肿通常位于牙槽骨内，表面光滑，质地坚韧，可能无自觉症状，但可导致牙槽骨吸收。

疾病B牙龈癌