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【自查报告】2025年医保自查报告

为全面贯彻落实国家及省市医疗保障工作会议精神，切实履行医保基金管理主体责任，根据《国家医疗保障局关于开展2025年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（医保发〔2025〕X号）及《XX省2025年医保基金监管专项整治工作方案》要求，我院高度重视，迅速成立以院长为组长、分管副院长为副组长，医保、医务、质控、药剂、耗材、财务等多部门负责人为成员的自查工作领导小组，制定详细自查方案，围绕医保政策执行、基金使用规范、医疗服务行为、药品耗材管理等重点领域，开展为期两个月的全面自查自纠工作。现将自查情况报告如下：

一、医保政策执行情况

（一）医保管理制度建设

我院严格按照《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规要求，结合2025年国家医保局发布的《关于进一步加强医保基金使用常态化监管的指导意见》，修订完善《医保管理办法》《医保基金使用内部监管制度》等12项核心制度，新增《DRG/DIP支付方式改革临床路径管理细则》《医保智能审核事前提醒工作规范》等6项专项制度。建立“院长负总责、分管院长具体抓、医保科牵头落实、临床科室全员参与”的四级管理体系，明确各科室主任为医保管理第一责任人，将医保政策执行情况纳入科室年度绩效考核，权重占比达15%。2025年上半年组织医保政策专题培训6场，覆盖全院医务人员1200人次，重点解读国家医保目录2025年版新增的38种药品适应症限制、医用耗材分类与代码修订内容，以及门诊慢特病跨省直接结算政策调整要点，培训后考核合格率达98.7%。

（二）医保协议履行情况

严格遵守与医保经办机构签订的服务协议，2025年1-6月，门诊参保患者身份核验率达100%，住院患者医保登记信息准确率99.8%，无冒名就医、虚假住院等违规行为。严格执行医保支付政策，按规定收取住院起付线、自付比例费用，上半年共收治医保住院患者8560人次，平均住院日6.2天，较去年同期下降0.5天；次均住院费用12860元，控制在医保经办机构下达的指标范围内。严格执行医疗服务价格政策，对新增的15项医疗服务项目及时进行价格公示，无自立项目、分解收费、超标准收费等行为，价格投诉率为0。

（三）DRG/DIP支付方式改革落实情况

作为XX省DRG/DIP支付方式改革试点医院，我院已完成信息系统升级改造，实现病案首页数据、费用数据与DRG分组器的实时对接。2025年上半年，DRG入组率达99.2%，分组准确率98.5%，较去年同期提升1.8个百分点。成立DRG/DIP专项工作小组，对各临床科室开展成本核算培训，指导科室优化诊疗流程，控制不合理费用。通过分析各DRG组的盈亏情况，对“胸外科手术Z23”等5个亏损组进行重点剖析，发现主要原因为高值耗材使用占比过高，针对性制定《高值耗材临床使用分级管理办法》，实施后相关组次成本下降12.3%。同时，加强病案首页数据质量管理，组织病案编码培训4场，编码错误率从去年的3.2%降至1.5%以下。

二、医疗服务行为规范情况

（一）诊疗服务合理性

严格执行《诊疗指南》《临床路径管理指导原则》，2025年上半年，临床路径入组率达75%，完成率92%，较去年同期提升3个百分点。加强门急诊管理，严格执行首诊负责制，门诊处方平均用药品种数3.2种，抗菌药物处方占比18.5%，门诊处方合格率98.2%。住院患者检查检验结果互认率达85%，避免重复检查。重点加强对肿瘤放化疗、器官移植抗排异等特殊病种的诊疗规范管理，组织专家对120份特殊病种病历进行专项评审，符合率达95%。

（二）药品耗材管理情况

1.药品管理：严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年版）》，目录内药品配备率达95%，目录外药品使用前均履行告知义务并签订知情同意书。建立药品使用动态监测机制，对辅助用药、重点监控药品实行“双十”排名管理，上半年对排名前3位的辅助用药采取限量采购措施，使用量同比下降35%。加强抗肿瘤药物临床应用管理，成立抗肿瘤药物临床应用专家委员会，对58份抗肿瘤药物处方进行专项点评，合格率92%，对存在超适应症、超疗程用药的4份处方进行约谈整改。

2.耗材管理：严格执行医用耗材医保准入和支付政策，建立耗材“一品一码”追溯体系，实现从采购、入库、出库到使用的全流程可追溯。上半年共采购医保目录内耗材1260种，目录外耗材使用占比5.2%，均签订知情同意书。加强高值医用耗材管理，对冠状动脉支架、人工关节等15类高值耗材实行阳光采购，价格平均下降18.5%。开展耗材使用合理性检查，抽查骨科、心内科等重点科室耗材使用病历200份，发现3例存在耗材使用与手术记录不符情况，已责令科室整改并对相关责任人进行处理。

（三）医疗文书管理情况

严格按照《病历书写基本规范》要