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2025/12/24

神经内科病例分享与讨论

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

病例基本信息

02

病例诊断过程

03

病例治疗方案

04

病例治疗效果

05

病例讨论总结

病例基本信息

01

患者基本情况

人口学特征与主诉

患者男性，68岁，退休教师，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2023年10月15日急诊入院，既往有高血压病史10年。

既往史与个人史

既往有2型糖尿病史8年，口服二甲双胍治疗；吸烟30年，每日10支，否认酗酒及药物过敏史，父亲有脑梗死病史。

病史介绍

现病史特点

患者3天前晨起突发左侧肢体无力，持物时筷子掉落，行走需扶持，伴言语含糊，无头痛呕吐，症状逐渐加重。

既往史回顾

有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，间断服用降压药；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史。

个人史与家族史

长期吸烟20年，每日10支，少量饮酒；父亲有高血压病史，60岁时曾患脑梗死，母亲体健，无类似疾病家族史。

病例诊断过程

02

症状表现分析

起病形式与病程特点

患者以突发右侧肢体无力伴言语不清起病，3小时内症状进行性加重，就诊时右上肢肌力2级、右下肢肌力3级，符合急性脑卒中病程特点。

神经系统阳性体征

查体可见右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性，左侧肢体肌力及感觉正常，定位符合左侧大脑半球病变。

检查项目与结果

头颅CT检查

患者入院后2小时行头颅CT检查，示右侧基底节区可见小片状低密度影，边界欠清，提示急性脑梗死可能。

脑脊液检查

腰椎穿刺抽取脑脊液，压力180mmH₂O，常规生化示蛋白定量0.5g/L，白细胞数5×10⁶/L，未见明显异常。

神经电生理检查

行肌电图检查，提示左侧正中神经、尺神经运动传导速度减慢，波幅降低，符合周围神经病变表现。

初步诊断思路

定位核心症状群

患者突发左侧肢体无力伴言语不清2小时，NIHSS评分8分，结合发病急骤特点，首先考虑急性脑血管病可能性。

梳理病史关键信息

追问病史发现患者有高血压病史5年（最高160/100mmHg）且未规律服药，为脑卒中高危因素，需重点关注。

初步诊断思路

分析影像学初步结果

急诊头颅CT未见明显出血灶，排除脑出血，提示缺血性脑卒中可能，为下一步溶栓治疗提供依据。

鉴别诊断排除过程

需与低血糖脑病鉴别，急查指尖血糖6.2mmol/L，患者无糖尿病史，暂不支持该诊断。

最终诊断确定

人口学特征与主诉

患者男性，68岁，退休教师，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院，既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg。

现病史与发病特点

患者晨起洗漱时突发左侧肢体活动不灵，持物掉落，伴说话含糊，无头痛呕吐，家属急送我院，发病至就诊间隔1.5小时。

病例治疗方案

03

药物治疗选择

头颅CT检查

患者入院后2小时完成急诊头颅CT，显示右侧基底节区可见小片状低密度影，边界模糊，提示急性脑梗死早期改变。

脑脊液检查

腰椎穿刺抽取脑脊液5ml，压力180mmH₂O，常规检查白细胞数3×10⁶/L，蛋白定量0.45g/L，葡萄糖3.2mmol/L，排除中枢神经系统感染。

脑电图检查

患者出现意识模糊时行脑电图监测，可见双侧额颞叶弥漫性慢波活动，α波节律消失，符合中度异常脑电图表现。

康复治疗措施

起病形式与病程特点

患者于3天前晨起突发右侧肢体无力，持物时筷子频繁掉落，行走时向右侧偏斜，症状呈进行性加重，24小时内肌力降至3级。

伴随症状与神经系统体征

发病时伴有言语含糊（如将“吃饭”说成“七饭”），查体可见右侧巴氏征阳性，右侧面部鼻唇沟变浅，伸舌右偏。

治疗方案调整

现病史特点

患者3天前晨起突发左侧肢体无力，持物掉落，行走需扶持，伴言语含糊，无头痛呕吐，症状逐渐加重。

既往史回顾

有高血压病史5年，最高160/100mmHg，间断服药；否认糖尿病、脑血管病及外伤史，无长期吸烟饮酒史。

个人史与家族史

患者为软件工程师，长期久坐，每日工作10小时；父亲65岁患脑梗死，母亲有高血压病史。

特殊治疗手段

定位症状核心特征

患者突发左侧肢体无力伴言语含糊2小时，NIHSS评分8分，左侧巴氏征阳性，符合急性脑卒中核心症状谱。

分析症状定位与定性

结合症状突发特点及神经系统查体，定位左侧大脑中动脉供血区，定性考虑缺血性脑血管病可能性大。

特殊治疗手段

排查鉴别诊断

需排除低血糖脑病（指尖血糖6.2mmol/L）、脑肿瘤卒中（既往无头痛史）等非血管性病因。

制定初步检查方案

优先完善头颅CT平扫排除出血（发病2小时内可能阴性），同步启动D-二聚体、凝血功能检测。

病例治疗效果

04

症状改善情况

人口学特征与