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脓毒症凝血功能障碍进展与展望

脓毒症是一种复杂的临床综合征，Sepsis3.0定义为宿主对感

染的反应失调所引发的危及生命的器官功能障碍综合征。在我国ICU

中，脓毒症的发生率约为20.6%,其90d病死率高达35.5%o作为医

学领域中的重大难题，脓毒症不仅严重威胁到患者的生命健康，也持

续给医疗系统和公共卫生带来了巨大的负担。

脓毒症凝血功能障碍(SIC)又称脓毒症凝血病，为脓毒症的常

并发症。其发生率在脓毒症患者中约占24%,而在脓毒症休克患者中

更是高达66%。在感染初期，凝血作为人体的自然防御机制，对限制

病原体扩散至关重要。然而，失衡的宿主免疫反应可能导致凝血系统

异常激活、纤溶系统功能受损以及抗凝抑制物的释放，最终发展为

SICo合并SIC的脓毒症患者病死率可高出2倍。在严重情况下，SIC

可进一步发展为弥散性血管内凝血(DIC),其致死率高且治疗难度极

大，因此，迫切需要对SIC进行早期识别、有效干预，并制定个体化治

疗方案。近年来，关于SIC的研究不断深入，揭示了多种新的机制及潜

在的治疗策略。本文综述2024年以来SIC的最新研究成果，探讨当前

的治疗趋势，并展望未来的研究方向。

一、SIC病理生理机制的研究进展

SIC是一个复杂的病理生理过程，主要表现为内皮细胞损伤和凝

血紊乱，并涉及炎症反应、血管内皮功能障碍、程序性细胞死亡、凝

血级联反应、纤溶系统抑制和微循环障碍等多个方面的相互作用。

SIC发生过程中，免疫细胞识别病原体并释放大量炎症细胞因子,

使内皮细胞受损，组织因子(TF)暴露，激活凝血途径导致微血栓形

成。内皮损伤也破坏了内皮糖萼层，导致血管通透性增加，促进白细

胞和血小板的黏附，从而加剧凝血反应。血小板通过其表面受体与暴

露的胶原和血管性血友病因子(vWF)结合，释放出ADP、TXA2等激

活因子，进一步增强血小板的聚集，最终形成血栓。交感神经激活所

分泌的去甲肾上腺素引起的血管收缩和血小板聚集，也加剧了凝血反

应。

近年来还发现血小板表达众多与感染和免疫相关的受体，通过与

循环白细胞直接或间接相互作用，对免疫和凝血产生显著影响。例如,

活化的血小板可促进单核细胞TF合成、活化内皮细胞和激活补体；

血小板与单核细胞形成的血小板-单核细胞聚集体，使单核细胞白介

素(IL)-6和IL-8表达升高；血小板也可以与淋巴细胞、中性粒细胞

形成聚集体，但其在感染和炎症中的作用尚不十分清楚；血小板是中

性粒细胞胞外诱捕网(NTs)形成的重要条件,NTs和血小板是免疫血

栓形成的关键因素。NTs的形成也是脓毒症中一种重要的免疫反应,

一方面在捕捉病原体中发挥作用，另一方面又通过释放活性物质和为

凝血因子提供促凝表面,促进凝血级联反应。

在《脓毒症性凝血病诊疗中国专家共识(2024版)》中，SIC被划

分为高凝血症和低凝血症两种临床表型。高凝血症以微血栓的形成为

主要特点，导致微循环障碍和多脏器功能损害。随着凝血因子和血小

板的消耗，患者可能会转变为低凝血症，进而出现出血倾向，最终可

能导致出血性并发症。

近年来系列研究展示了程序性细胞死亡，尤其是细胞焦亡，在

SIC的发生发展过程中可能具有重要作用。以革兰氏阴性菌诱发的脓

毒症为例，内毒素被高迁移率蛋白1或细菌胞外囊泡转运至宿主细胞

内后，能激活半胱氨酸蛋白酶（小鼠caspase-11或人caspase-4/5）,

使其底物GasderminD活化并造成细胞膜的完整性破坏。上述过程一

方面导致磷脂丝氨酸的快速外翻，致死TF活化启动凝血，另一方面

使宿主细胞在焦亡过程中向血循环释放富含TF的细胞外囊泡，从而

可诱发全身性的微血栓。这些不同机制在SIC的发生和发展过程中相

互作用，最终导致器官损伤，甚至危及患者生命。

微循环障碍是SIC导致组织和器官损伤的主要机制之一，其主要

特征包括微循环血流减少和不均匀灌注、血管通透性增加、红细胞变

形能力下降和微血管内血栓形成，这些变化最终导致局部组织的缺血、

缺氧和器官功能损害。

二、SIC诊断的研究进展

1血.栓弹力图

SIC诊断的常规指标包括D-二聚体、凝血酶原时间、部分凝血活

酶时间和纤维蛋白原等。相较传统凝血检测，血栓弹力图（TG）是

一种更敏感的动态凝血检测工具，能够识别SIC早期的凝血变化。SIC

高凝血症时，TG可出现R时间（代