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医疗手术流程标准化操作指南模板

一、适用范围与场景

二、标准化操作流程

（一）术前准备阶段

患者评估与告知

主刀医生*医生或经授权的医师在手术前24小时内完成患者病史复习、体格检查及手术风险评估，确认手术适应证，排除禁忌证。

使用《手术知情同意书》向患者或家属详细说明手术方式、预期效果、可能风险及并发症，保证患者或法定代理人在完全理解后签字确认。

对意识障碍或特殊患者（如未成年人、精神疾病患者），需由两名以上医师共同确认告知过程，并记录在病历中。

术前核查与标记

手术前一日，由手术医师、麻醉医师、护士三方共同完成《手术安全核查表》填写，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位（左右侧）、手术方式等信息，保证信息准确无误。

对涉及左右侧、多节段或多器官的手术，需由主刀医生在手术部位用专用标记笔（不易褪色）清晰标记“手术”字样及左右侧，并由患者或家属确认标记无误。

术前准备与器械核对

器械护士根据手术通知单提前30分钟洗手、穿手术衣、整理器械台，检查手术器械、敷料、缝线、植入物（如人工关节、钢板等）的灭菌日期、包装完整性及有效期，保证符合无菌要求。

巡回护士核对患者信息、术前用药（如抗生素、镇静剂）、禁食禁饮情况，协助患者摆放在手术体位（如仰卧位、侧卧位），使用约束带保护患者安全，避免压疮、神经损伤等并发症。

麻醉医师根据患者情况建立静脉通路，监测生命体征，准备麻醉设备及药品，保证麻醉安全。

（二）术中操作阶段

安全核查与无菌管理

患者入室后，手术团队三方（医师、麻醉师、护士）共同再次核对患者信息、手术部位、手术方式，确认无误后开始手术。

严格执行无菌技术操作，手术区域皮肤消毒范围应超过手术切口15-20cm，铺无菌单时保证手术单下垂超过30cm，避免污染。器械护士传递器械时需遵循“无菌区有菌区”原则，避免跨越无菌区。

手术操作规范

主刀医生按照既定手术方案逐层切开、止血、分离、探查、切除/修复，操作应精准、轻柔，减少组织损伤。医师协助暴露术野、吸引、止血，及时传递器械，避免盲目操作。

对术中植入物（如人工关节、心脏支架等），需再次核对产品型号、规格、灭菌批号及有效期，确认无误后方可使用，并将植入物信息详细记录在《手术植入物使用登记表》中。

术中如遇大出血、脏器损伤等意外情况，主刀医生需立即启动应急预案，通知麻醉医师、护士配合抢救，同时向科室主任及医务科汇报，保证患者生命安全。

术中监测与记录

麻醉医师持续监测患者心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率等生命体征，及时调整麻醉深度及用药，维持患者生命体征稳定。

巡回护士准确记录手术开始时间、手术关键步骤（如止血、缝合时间）、出血量、输血量、尿量、输液量及术中用药情况，保证记录真实、完整、准确。

（三）术后处理阶段

患者转运与交接

手术结束后，手术团队三方共同核对患者信息、手术名称、术中情况（如出血量、输液量、植入物信息），确认无误后由麻醉医师、巡回护士护送患者至复苏室或病房。

与病房/复苏室护士进行交接，内容包括患者意识状态、生命体征、伤口情况、各种管路（如引流管、尿管、输液管）位置及通畅情况、术后注意事项及特殊医嘱，双方签字确认。

术后护理与观察

病房护士根据手术类型及麻醉方式，采取相应体位（如全麻未清醒者去枕平卧位，头偏向一侧；颅脑手术抬高床头15-30°），监测生命体征及病情变化，观察伤口有无渗血、渗液、红肿等感染迹象。

遵医嘱给予术后抗感染、止痛、补液等治疗，指导患者早期床上活动（如翻身、肢体屈伸），预防深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症。

对留置引流管的患者，需妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质及量，记录24小时引流量，遵医嘱及时拔管。

术后随访与记录

主刀医生或管床医师在术后24小时内、3天、7天及出院前对患者进行随访，评估伤口愈合情况、有无并发症（如切口感染、裂开、出血等），调治理疗方案。

详细记录术后病程，包括患者症状、体征、检查结果、处理措施及预后，保证病历资料的完整性、规范性。

三、配套记录表格

（一）手术安全核查表

核查时间

患者信息

手术信息

核查内容

参与人员签字

入室前

姓名：某；性别：；年龄：岁；住院号：

手术名称：；手术部位：；手术方式：*

1.患者身份识别；2.手术部位标记；3.手术方式确认；4.过敏史核查

医师：；麻醉师：；护士：*

麻醉前

1.麻醉风险评估；2.术前用药情况；3.禁食禁饮情况

医师：；麻醉师：；护士：*

切皮前

1.手野皮肤消毒；2.无菌器械核查；3.植入物核对

医师：；麻醉师：；护士：*

离室前

1.手术完成情况；2.患者转运准备；3.术后注意事项交接

医师：；麻醉师：；护士：*

（二）手术器械清点表

手术名称

日期

时间

器械护士

巡回护士

*手术

年月*日

:

*护士

*护士