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2025年拔牙手术协议书

甲方（患者）：姓名________性别______年龄______身份证号码________住址________联系电话________

（若患者为未成年人或无行为能力人，需添加：法定监护人姓名________与患者关系________身份证号码________联系电话________）

乙方（医疗机构）：名称________统一社会信用代码________地址________联系电话________法定代表人/授权代表________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方拟在乙方处接受拔牙手术事宜，经充分协商，达成协议如下：

第一条标的物

甲方同意在乙方处接受拔除牙齿的手术。具体为：拔除位于__________（描述牙齿位置，例如：右上颌第一磨牙）的__________（牙齿数量和名称，例如：一颗智齿），手术方式初步定为__________（例如：简单拔牙/外科拔牙）。最终手术方案及拔牙牙齿数量可能根据术前检查结果及医生评估进行调整，调整方案需经甲方书面确认。

第二条双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.甲方有权要求乙方提供真实、全面、清晰的手术相关信息告知，包括但不限于手术目的、方法、流程、预期效果、可能存在的风险、替代治疗方案及其利弊、医疗费用明细等。

2.甲方有义务向乙方如实告知自己的既往病史、现患疾病、过敏史（包括药物、食物等）、正在服用的药物（包括处方药、非处方药、保健品等）、妊娠情况以及其他可能影响手术安全的信息。

3.甲方有义务遵守乙方的术前告知要求，包括但不限于按照医嘱进行禁食、禁水，停用某些药物（如抗凝药等，需遵医嘱），完成必要的术前检查等。

4.甲方有义务在手术过程中配合乙方的诊疗活动，听从主刀医生及医护人员的指示。

5.甲方有义务遵守乙方制定的术后医嘱，包括伤口护理、饮食调整、口腔卫生维护、按时服药（如需）、按时复诊等。

6.甲方有义务按时足额支付本协议约定的及手术过程中产生的其他合理医疗费用。

7.甲方有义务配合乙方进行术后随访，并根据乙方建议处理可能出现的不良情况。

8.甲方应确保其提供的身份信息准确无误。

（二）乙方权利与义务

1.乙方有权要求甲方提供本协议第一条所述的及与手术相关的真实、完整的健康信息，并有权根据甲方健康状况评估手术风险，决定是否实施手术。

2.乙方有权要求甲方遵守手术相关的规章制度及费用标准。

3.乙方保证由具备合法资质的医生担任主刀医师，并组织具备相应能力的医护人员参与手术，确保施术过程符合医疗规范和行业标准。

4.乙方保证使用合法、合规、符合标准的医疗器械、药品及治疗环境，采取有效的消毒隔离措施，保障手术安全。

5.乙方有义务向甲方进行充分的手术信息告知（包括本协议第二条第（一）款第1项所述内容），确保甲方在自愿、知情的情况下同意接受手术。乙方应制作并让甲方签署《知情同意书》。

6.乙方应尽到合理的注意义务，在手术过程中避免医疗过错。

7.乙方有义务为甲方提供规范、清晰的术后指导和随访服务，告知术后注意事项、复诊时间及联系方式。

8.乙方有义务对甲方的个人健康信息严格保密，除非法律法规另有规定或获得甲方明确授权。

9.乙方应向甲方提供清晰的医疗费用明细，并依法收取费用。

第三条医疗风险告知与知情同意

（一）风险告知

乙方已向甲方充分告知接受拔牙手术可能存在的风险，包括但不限于：

1.术中出血：可能因解剖因素、操作技术或患者自身凝血功能等因素导致术中出血量超出预期。

2.术后出血：术后24小时内可能发生伤口出血，严重时需再次处理。

3.术后感染：术后可能发生口腔或牙槽骨感染。

4.牙根残留：复杂牙根可能导致牙根无法完全取出。

5.牙槽骨损伤：手术可能损伤邻近的牙槽骨或下颌骨。

6.神经损伤：手术可能损伤颏神经、牙神经或下牙槽神经，导致相应区域感觉异常（麻木、过敏、疼痛）、咀嚼肌无力等，多数为暂时性，少数可能永久性。

7.颞下颌关节损伤：手术可能损伤颞下颌关节，导致开口受限、关节疼痛等。

8.软组织损伤：可能损伤口腔黏膜、唇舌等软组织。

9.麻醉相关风险：局部麻醉可能发生过敏反应或神经损伤；全身麻醉存在呼吸、循环抑制等风险。

10.术后并发症：可能出现术后疼痛剧烈、干槽症（牙槽骨空虚导致剧烈疼痛）、面部肿胀、发热、恶心呕吐等。

11.感染扩散：原有感染可能扩散至邻近组织或全身。

12.其他不可预见的风险。

（注：乙方保证已将上述风险告知甲方，并解答了甲方的疑问。）

（二）知情同意

甲方已仔细阅读并完全理解乙方告知的手术信息及风险，确认已充分了解本协议约定的各项权利与义务。甲方自愿同意接受乙方实施的