影像科报告诊断质量评价标准.docVIP

诊断报告书写格式和质量评价标准

（一）诊断报告书写格式参照我科《影像诊断报告书写规范》

（二）承诺出报告时间：

1、X线平片报告：急诊30分钟，普通2小时；胃肠等特殊造影：当日出片。

2、CT、MR报告：急诊30分钟，普通24小时内（隔日上午9点30分前）。

3、特殊病例在与患者及家属沟通后于48小时内发出。

（三）诊断报告质量评价标准

1、良好的影像诊断报告：书写格式符合诊断报告书写规范。要求项目齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清析。

2、不符合影像诊断报告要求的：①影像描述与诊断意见矛盾；②书写过于简单；③用语不规范；④病灶主要象征未描述错误；⑤字迹不清。

（四）读片及随访质量控制

1、每工作日读片对疑难病例进行集中讨论，讨论意见及时作出记录。

2、每月及时登记病例随访结果并利用PACS及相关系统统计诊断符合率，结合诊断随访结果每月进行一次随访病例学习，并对重点病例进行讨论，提高医师诊断水平。

读片及报告书写制度

(1)每日集体读片，安排在上午晨会后，由当班医师选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。

(2)读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同超声、核医学和各有关科室会诊解决。

(3)诊疗报告必须按要求逐项填写，描述和分析应符合规范要求，并作出诊断或提出参考意见。报告医师应签全名，并由主治医师或以上人员负责复审签发。

(4)诊疗报告发出：急诊检查于完成后半小时内出报告（从检查结束到报告时间），普通X线平片2小时内出报告，CT、MR普通检查当日出报告，CT、MR特殊病例及特殊检查48小时内出报告。特殊情况须应向患者说明原因，或与临床相关医师联系。

(5)报告修改由高级职称或高年资主治医师完成，并在PACS系统中留有修改时间及内容。

影像科诊断报告书写规范

影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分：

一.一般项目：

1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

二.叙述部分：

1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三.诊断意见：

在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一

附：质量控制之---影像诊断报告评价内容及方法

项目

备注

扣分

描述内容与诊断结论欠一致

10

主要征象未描述

15

主要征象描述不全

5

主要征象描述错误

25

主要阴性征象未描述

指有鉴别诊断意义的阴性征象

5

用语不规范

10

错误用词

如男性盆腔检查出现子宫等词汇

10

描写简单

5

左右错误

50

特殊检查体位未描述

如DR站立位摄片、CT俯卧位扫描

5

增强扫描情况未描述

15

明显的漏诊或误诊

50

质量等级评价方法：结合诊断报告书写规范，每份报告为100分，扣完为止。

优：≥90分良：80-89分差：70-79分不合格：＜70分