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护理疑难病例讨论PPT汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例简介

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断分析

5.治疗计划

6.护理难点

7.病例总结

01病例简介

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：男，职业：工程师。居住地患者居住于我国北方某城市，居住环境良好，空气质量指数良好。主诉时间患者主诉症状已持续约2周，自述症状出现初期未予以重视，后症状加重，影响日常生活。

主诉及现病史主要症状患者主诉左侧胸部持续性疼痛，呈刺痛性质，疼痛持续时间为3-5分钟，休息后可缓解，疼痛程度约为3-4级。发作频率患者疼痛发作频率为每天2-3次，夜间发作较频繁，有时可影响睡眠，疼痛发作时伴随出汗及心悸。伴随症状患者自述疼痛发作时伴有恶心、呕吐，无明显腹泻、便秘等症状，疼痛发作时血压波动在120-140/80-90mmHg之间。

既往史及家族史基础疾病患者既往有高血压病史10年，最高血压值达160/100mmHg，目前规律服用降压药，血压控制尚可。手术史患者5年前曾因阑尾炎行手术治疗，术后恢复良好，无其他手术史或外伤史。家族病史家族中无高血压、糖尿病等遗传性疾病病史，父母及兄弟姐妹均健康，无家族肿瘤史。

02体格检查

一般情况发育营养患者发育良好，营养状况中等，身高175cm，体重75kg，BMI指数为25.4，体型偏胖。精神状态患者神志清楚，精神可，对答切题，情绪稳定，无明显焦虑或抑郁症状，睡眠质量良好。步态体位患者站立时身体稍前倾，步态稳健，无跛行或摇摆，坐位时保持自然姿势，无特殊体位要求。

生命体征体温血压患者体温36.5℃，脉搏85次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg，生命体征平稳，无异常波动。心率呼吸患者心率稳定在85次/分钟，无心律失常表现，呼吸均匀，频率18次/分钟，深浅适宜。血压变化患者血压在安静状态下保持120-140/80-90mmHg，活动后血压可上升至140-160/90-100mmHg，波动在正常范围内。

专科检查胸部检查胸部呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心脏听诊区无杂音，未触及异常搏动，心音规律，无异常心包摩擦音。腹部检查腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4-5次/分钟，无明显腹水征象。神经系统神经系统检查无异常，神志清楚，言语流利，肌力、肌张力正常，深浅感觉对称，共济运动协调，无病理征。

03辅助检查

实验室检查血常规白细胞计数8.0x10^9/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数200x10^9/L，无感染或贫血迹象。肝肾功能血清谷丙转氨酶ALT25U/L，谷草转氨酶AST20U/L，肾功能正常，血肌酐Cr82μmol/L，尿酸UA400μmol/L，肝肾功能稳定。电解质血清钠Na+135mmol/L，血清钾K+4.5mmol/L，血清氯Cl-100mmol/L，碳酸氢根HCO3-24mmol/L，电解质平衡良好。

影像学检查胸部X光胸部X光片显示双肺纹理清晰，未见明显阴影或结节，心脏形态正常，未见扩大或异常阴影。腹部超声腹部超声检查显示肝脏大小形态正常，无明显占位性病变，胆囊、胰腺、脾脏未见异常，双肾形态规则，无结石或积水。心脏CT心脏CT扫描显示心脏各房室大小正常，冠状动脉无狭窄，瓣膜功能良好，心脏结构未见明显异常。

其他检查心电图心电图显示窦性心律，心率85次/分钟，QRS波群时间0.10秒，无ST-T改变，未见明显心律失常。动脉血气分析动脉血气分析结果显示pH7.42，PaO2100mmHg，PaCO235mmHg，SaO298%，血气分析指标在正常范围内。肿瘤标志物肿瘤标志物检查包括甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）等，结果显示AFP5ng/ml，CEA2.5ng/ml，均在正常参考范围内。

04诊断分析

初步诊断诊断依据根据患者主诉、病史、体格检查、实验室检查及影像学检查结果，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。病情分析患者有高血压病史，且近期出现典型心绞痛症状，心电图及心肌酶学检查支持冠心病诊断，结合患者年龄和性别，考虑为稳定型心绞痛。鉴别诊断需与心肌梗死、心绞痛、心脏瓣膜病等疾病进行鉴别，通过进一步检查如冠状动脉造影等，排除其他可能性。

鉴别诊断心肌梗死与心肌梗死鉴别，患者心电图无病理性Q波，心肌酶学检查未见明显升高，排除急性心肌梗死。心绞痛与不稳定型心绞痛鉴别，患者症状稳定，无夜间发作，心电图无ST段改变，排除不稳定型心绞痛。心脏瓣膜病与心脏瓣膜病鉴别，心脏彩超检查瓣膜功能正常，无反流，排除心脏瓣膜病引起的胸痛。

诊断依据病史特征患者有长期高血压病史，近期出现典型心绞痛症状，持续时间短，休息或含服硝酸甘油后可缓解。临床表现患者胸部呈压迫感或紧缩感，放射至左