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实践技能-第一站病例分析汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例背景

2.体格检查

3.实验室检查

4.诊断过程

5.治疗方案

6.预后评估

7.案例分析

8.讨论与展望

01病例背景

患者基本信息姓名年龄患者姓名为张三，男性，现年45岁。职业住址患者职业为工程师，居住在市区繁华地段，居住环境良好。主诉病史患者主诉出现持续性胸痛2周，伴有胸闷、气短等症状，既往有高血压病史5年。

入院情况入院原因患者因急性胸痛伴呼吸困难2小时入院，初步诊断为疑似急性冠脉综合征。就诊经过患者由家人陪同，拨打120急救电话后到达急诊科，立即进行初步抢救处理。病情评估患者入院时生命体征不稳定，心率110次/分钟，血压80/50mmHg，立即给予吸氧、静脉通道建立及药物治疗。

既往病史慢性病史患者有高血压病史5年，最高血压达到160/100mmHg，曾服用过多种降压药物。家族史家族中有多位成员患有心血管疾病，父亲因心肌梗死去世，母亲有冠心病病史。过敏史患者无药物过敏史，但曾对花粉和某些海鲜类食物过敏，需注意饮食安全。

02体格检查

一般情况精神状态患者神志清醒，精神萎靡，对答切题，但表情略显痛苦，面色苍白，全身无力。发育营养患者发育良好，营养中等，体型偏瘦，体重约65公斤，身高175厘米，体型指数正常。步态姿势患者步态不稳，呈蹒跚状，站立时身体微向前倾，双手微抖，可能由于疼痛和焦虑所致。

生命体征体温血压体温36.5℃，脉搏110次/分钟，血压80/50mmHg，低于正常值，提示可能存在休克状态。呼吸频率呼吸频率24次/分钟，稍快，伴有轻微的鼻翼扇动，可能存在呼吸困难。心率血氧心率110次/分钟，较快，血氧饱和度90%，经鼻导管吸氧后可升至95%，提示存在缺氧。

各系统检查心血管系统心音低钝，心律不齐，心尖部可闻及收缩期杂音，心电图提示ST段抬高，考虑急性心肌梗死。呼吸系统双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，胸部X光片显示肺纹理增粗，提示可能存在肺部感染。消化系统腹部平坦，无压痛，肝脾未触及，大便潜血阴性，肝功能、肾功能正常，排除消化系统疾病。

03实验室检查

血常规红细胞指标血红蛋白(Hb)110g/L，红细胞(RBC)3.5×10^12/L，红细胞压积(HCT)0.35，提示可能存在贫血。白细胞指标白细胞(WBC)12.0×10^9/L，中性粒细胞(N)80%，淋巴细胞(L)20%，提示可能存在感染或炎症反应。血小板指标血小板(PLT)150×10^9/L，正常范围内，无出血倾向，但需注意血小板功能检查以排除血栓风险。

生化检查肝功能ALT120U/L，AST100U/L，超出正常上限，提示肝脏可能存在损伤。TBil30μmol/L，DBil20μmol/L，正常范围内。肾功能Scr140μmol/L，超出正常上限，提示可能存在肾功能不全。BUN10mmol/L，正常范围内。血糖血脂FPG6.5mmol/L，接近糖尿病诊断标准。TC5.5mmol/L，LDL-C3.2mmol/L，正常范围内，但需注意心血管风险。

影像学检查心电图心电图显示V1-V3导联ST段抬高，提示急性心肌梗死可能，需紧急处理。胸部X光胸部X光片显示左侧肺纹理增多，提示可能存在肺炎，需进一步检查确认。冠脉CT冠脉CTA显示左冠状动脉前降支近段严重狭窄，符合急性冠脉综合征诊断。

04诊断过程

初步诊断诊断依据患者出现典型胸痛症状，心电图及冠脉CTA检查均提示急性冠脉综合征，结合病史，初步诊断为急性前壁心肌梗死。诊断标准根据美国心脏病学会（ACC）和欧洲心脏病学会（ESC）指南，患者症状持续超过30分钟，心电图出现ST段抬高，且冠脉CTA显示冠脉狭窄超过50%，符合诊断标准。鉴别诊断需与不稳定型心绞痛、急性肺栓塞、主动脉夹层等疾病鉴别，通过症状、体征、心电图、影像学检查等手段排除其他可能性。

诊断依据症状表现患者突发剧烈胸痛，伴有大汗、恶心、呕吐，持续时间为1小时以上，符合心肌梗死的典型症状。心电图心电图检查发现ST段抬高，心率和血压不稳定，心梗酶学指标升高，均为心肌梗死的特征性改变。影像学冠脉CTA检查显示冠脉前降支存在严重狭窄，狭窄程度超过50%，证实了心肌梗死的诊断。

鉴别诊断不稳定心绞痛与心肌梗死鉴别，不稳定心绞痛症状持续时间较短，心电图多无ST段抬高，且酶学指标正常。肺栓塞肺栓塞可引起胸痛、呼吸困难，但心电图多无ST段抬高，肺栓塞标志物检查有助于鉴别。主动脉夹层主动脉夹层可引起剧烈胸痛，但疼痛性质与心肌梗死不同，超声心动图检查有助于鉴别。

05治疗方案

治疗方案选择药物治疗立即给予抗血小板聚集、抗凝、硝酸甘油等药物治疗，以缓解症状，预防血栓形成。介入治疗冠脉CTA提示前降支严重狭窄，建议紧急进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）