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中国老年糖尿病诊疗指南解读

中国老年糖尿病以2型为主，患病率随年龄增长显著升高，60岁以上人群患病率超30%，80岁以上可达40%，且糖尿病前期比例更高，是重要干预靶点。其危险因素包括年龄相关的胰岛素敏感性下降、胰岛β细胞功能衰退（β细胞数量减少、胰岛素分泌节律紊乱）、肌肉量减少导致的葡萄糖disposal能力降低，以及生活方式改变（如体力活动减少、精制碳水摄入增加）、腹型肥胖、高血压、血脂异常等代谢综合征组分聚集，遗传易感性也起重要作用。老年糖尿病临床表现复杂，三多一少典型症状少见，多以非特异性症状起病，如渐进性乏力、体重减轻（常被误认为衰老）、反复感染（肺部感染、尿路感染占比高，且感染控制难度大）、伤口愈合延迟，或因并发症首诊，如视力骤降（糖尿病视网膜病变黄斑水肿）、肢体麻木刺痛（对称性周围神经病变）、间歇性跛行（外周动脉疾病）、微量白蛋白尿（早期糖尿病肾病）等。并存疾病发生率高，约80%合并高血压，60%合并血脂异常，50%以上合并至少一种心脑血管疾病（冠心病、脑梗死），30%合并慢性肾病（CKD），20%存在骨关节炎或肌少症，15%~20%合并认知功能障碍（轻度认知障碍占10%，痴呆占5%~8%），这些合并症相互影响，如高血压加速肾病进展，认知障碍降低治疗依从性，形成恶性循环。多重用药问题突出，老年患者平均同时服用5~8种药物，降糖药与降压药（如β受体阻滞剂掩盖低血糖交感症状）、利尿剂（升高血糖）、他汀类（与磺脲类竞争血浆蛋白）、抗凝药（低血糖可能增加出血风险）等存在相互作用，需警惕药物蓄积和不良反应叠加。

老年糖尿病患者症状隐匿性强，漏诊率高，部分患者因急性并发症就诊，如高渗性高血糖状态（多见于未诊断的老年患者，表现为严重脱水、意识障碍，血糖常33.3mmol/L，渗透压320mOsm/kg·H?O，死亡率超20%）、糖尿病酮症酸中毒（多合并感染、应激，老年患者恶心呕吐等消化道症状不典型，易误诊为胃肠炎）。低血糖风险尤其突出，其机制涉及多方面：肝肾功能减退导致药物清除减慢（如胰岛素在肾功能不全时半衰期延长2~3倍）、自主神经病变使低血糖感知阈值升高（肾上腺素、胰高血糖素分泌反应延迟）、认知功能下降导致自救能力减弱，且低血糖危害显著，可诱发急性心梗（发生率较非低血糖时高5倍）、缺血性脑卒中（风险增加3倍），反复低血糖还会导致认知功能不可逆损伤（海马区神经元凋亡）、跌倒骨折（老年患者低血糖跌倒致髋部骨折死亡率1年内达30%）。此外，老年患者常存在蛋白质-能量营养不良，糖尿病状态下胰岛素缺乏加剧肌肉分解（肌蛋白合成受抑、分解亢进），叠加活动减少，肌少症发生率达30%~50%，表现为握力下降、步速减慢（0.8m/s）、四肢肌量减少（男性7.0kg/m2，女性5.7kg/m2），进一步降低胰岛素敏感性、增加跌倒风险，形成肌少症-胰岛素抵抗-血糖升高恶性循环。

诊断标准沿用WHO（1999）标准，即空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L伴症状，或HbA1c≥6.5%，但需注意老年人HbA1c可能受贫血（缺铁性贫血使红细胞寿命缩短，HbA1c假性降低）、维生素B12缺乏（红细胞体积增大，HbA1c假性升高）、慢性肝病（胆红素升高干扰检测）等因素影响，诊断时需结合血糖水平和临床情况。筛查方面，建议所有60岁以上人群每年检测空腹血糖和HbA1c，合并高血压、血脂异常、肥胖、冠心病、脑卒中、CKD、有糖尿病家族史者每半年筛查，对空腹血糖5.6~6.9mmol/L或HbA1c5.7%~6.4%的糖尿病前期患者，需进行生活方式干预（如增加膳食纤维摄入至25~30g/d、每周≥150分钟中等强度运动），必要时联合二甲双胍（尤其BMI≥25kg/m2者）延缓进展。

治疗目标强调个体化分层，根据健康状态（无严重合并症/并发症、预期寿命10年为健康组；有1~2种中度合并症、预期寿命5~10年为中等健康组；≥3种严重合并症、重度认知障碍、功能依赖、预期寿命5年为差健康组）设定不同标准。健康组HbA1c控制在7.0%~7.5%（空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L），以降低微血管并发症风险；中等健康组放宽至7.5%~8.0%（空腹血糖4.4~7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.1mmol/L），平衡血糖控制与低血糖风险；差健康组以避免低血糖和症状性高血糖为核心，HbA1c可8.5%，空腹血糖5.0~8.3mmol/L，餐后2小时血糖13.9mmol/L，甚至允许短期血糖13.9mmol/L，优先保证生活质量。血压目标一般140/90mmHg，合并冠心病或脑卒中史者可130/80mmHg，衰弱老人避免130/70mmHg以防脑灌注不足；血脂目标LDL-