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医学诊断证明书样本

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.医学诊断证明书基本信息

2.主诉与现病史

3.体格检查

4.辅助检查结果

5.诊断结果

6.治疗方案

7.预后与注意事项

8.医生签名及医院信息

01

医学诊断证明书基本信息

患者基本信息

姓名年龄

患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：男，身份证号：123456789012345678。

联系方式

患者联系电话紧急联系人：李四，联系电话

住址信息

患者现居住地址：XX省XX市XX区XX街道XX号，详细住址便于后续联系及随访。

就诊科室及医生

就诊科室

患者就诊科室为内科，具体为心血管内科，科室编号为001，负责医生为张医生，职称为主治医师。

接诊医生

接诊医生为李主治，医生编号为LZ001，从事心血管内科临床工作10年，具有丰富的诊疗经验。

就诊时间

患者于2023年4月10日就诊，就诊时间为上午8点至9点，挂号序号为1234，就诊号为5678。

就诊时间及地点

就诊日期

患者本次就诊日期为2023年5月15日，就诊时间为上午9:00-11:00，挂号时间提前预约，避免现场排队。

就诊地点

患者就诊地点位于XX医院心血管内科门诊，医院地址为XX省XX市XX区XX路XX号，交通便利，设有专用停车位。

预约方式

患者通过医院官网或官方APP进行预约挂号，预约成功后，就诊当日需携带身份证和预约挂号单，前往指定科室就诊。

02

主诉与现病史

主要症状

心悸症状

患者近一个月出现心悸症状，每天发作5-10次，每次持续约30秒至1分钟，休息后可缓解。

胸痛表现

患者偶有胸部不适感，表现为轻微疼痛，主要集中在左侧胸部，劳累或情绪激动时加剧。

呼吸困难

患者活动后出现呼吸困难，休息后症状缓解，夜间睡眠时偶有憋闷感，影响睡眠质量。

病情发展过程

症状加剧

患者自述症状出现以来，心悸频率逐渐增加，由每周发作一次增至每日发作5-10次。

活动受限

随着病情发展，患者在日常活动中的耐受力下降，如上楼梯、跑步时出现呼吸困难，需休息片刻。

夜间加重

近期症状在夜间加重，患者夜间睡眠中多次憋醒，每次憋醒时间持续约10-15分钟，影响睡眠质量。

相关检查及结果

心电图检查

心电图显示ST-T改变，提示心肌缺血，患者静息心电图异常率为80%，运动负荷试验阳性。

心脏彩超检查

心脏彩超检查发现左心室壁运动异常，左心室射血分数降低至45%，提示心功能不全。

冠状动脉造影

冠状动脉造影显示冠状动脉多处狭窄，狭窄程度分别为70%、50%，考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病。

03

体格检查

一般情况

生命体征

患者体温36.5℃，脉搏每分钟78次，呼吸每分钟18次，血压130/80mmHg，生命体征平稳。

神志状态

患者神志清楚，反应灵敏，对答如流，无意识障碍，精神状态良好。

全身状况

患者全身皮肤色泽正常，无皮疹及水肿，关节活动自如，肌肉力量正常，营养状况良好。

生命体征

体温血压

患者体温36.5℃，正常范围在36.1℃-37.2℃之间；血压130/80mmHg，收缩压正常范围为90-120mmHg，舒张压正常范围为60-80mmHg。

脉搏呼吸

脉搏每分钟78次，正常脉搏范围为60-100次/分钟；呼吸每分钟18次，正常呼吸频率为12-20次/分钟。

心率血氧

心率与脉搏一致，为78次/分钟，血氧饱和度98%，高于正常值95%-100%，表明患者血氧供应充足。

专科情况

心脏听诊

心脏听诊发现心音清晰，心律齐，心率78次/分钟，无心包摩擦音和心脏杂音，心脏瓣膜功能良好。

肺部听诊

肺部听诊时，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，提示肺部无异常。

腹部检查

腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，提示腹部无异常体征。

04

辅助检查结果

实验室检查

血常规

血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞计数及血红蛋白水平略低，提示可能存在贫血倾向。

肝功能

肝功能检查显示ALT和AST轻度升高，余项指标正常，提示肝脏功能可能存在轻微损伤。

肾功能

肾功能检查中，血肌酐和尿素氮水平正常，尿常规检查未见异常，提示肾功能良好。

影像学检查

胸部X光

胸部X光片显示心脏形态正常，肺纹理清晰，未见明显异常，但肺野透亮度略高，提示可能存在轻度肺气肿。

心脏彩超

心脏彩超检查发现左心室壁运动减弱，左心室射血分数为45%，提示心功能不全，需进一步评估心脏结构及功能。

冠状动脉CTA

冠状动脉CTA显示冠状动脉多处狭窄，狭窄程度分别为70%和50%，考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病。

其他检查

动态血压监测

动态血压监测结果显示，患者24小时内平均收缩压为145mmHg，舒张压为90mmHg，提示血压控制不佳。

血糖血脂检查

血糖血