不良事件案例—临床反馈多个器械包都有湿包处置及整改分享.pdf

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不良事件案例一临床反馈多个器械包都有湿包处置及整改分享

案例分享

某医院消毒供应中心接到临床反馈:多个无纺布包装器械包有湿

包现象(管腔器械)。

处理方法

1、立即查看湿包器械的批次,若同批次的其它灭菌包均有湿包,

需召回同批次的所有物品。

2、询问科室有无替代的器械并协助调配,立即将湿包器械按加

急流程规范处理,保临床工作的顺利开展。

3、原因分析

1)器械包装前未彻底干燥或过紧包装

2)消毒员未按规范流程制度进行物品

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