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2026/01/04

医院与社区合作项目汇报

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

项目基本信息

02

合作模式

03

项目开展情况

04

取得成效

05

存在问题

06

未来规划

项目基本信息

01

项目背景

老龄化加剧下的社区医疗需求增长

据国家卫健委数据，2022年我国65岁及以上人口占比达14.9%，社区居家养老中80%老人有慢性病管理需求，基层医疗资源亟待补充。

分级诊疗政策推动医社协同发展

2023年《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》明确提出，推进城市医疗集团和县域医共体建设，北京西城区已试点医院-社区签约合作模式。

项目目标

提升社区慢性病管理效率

参考上海徐汇区医院-社区慢性病共管模式，计划通过家庭医生定期随访，使高血压患者规范服药率提升至85%以上。

构建双向转诊绿色通道

建立社区首诊、急慢分治机制，如北京西城区试点，实现社区转诊患者48小时内获得三甲医院专科诊疗。

项目目标

开展社区健康促进活动

每月组织医院专家进社区开展健康讲座，如糖尿病防治、老年康复等主题，年均覆盖居民不少于5000人次。

完善社区医疗资源配置

参照杭州下城区经验，为合作社区卫生服务中心配备移动体检车，提供血常规、心电图等12项基础检查服务。

合作模式

02

合作框架搭建

共建分级诊疗服务体系

以上海闵行区为例，医院与社区卫生服务中心签订协议，明确高血压等慢性病患者首诊在社区、转诊至医院的流程。

搭建信息共享平台

北京西城区试点“医联体信息系统”，社区可实时调阅医院检查结果，2023年区域内患者重复检查率下降18%。

分工协作安排

医院专科诊疗支持

医院每周安排心内科专家到社区卫生服务中心坐诊，为高血压患者提供心电图检查及用药指导，2023年已服务超800人次。

社区健康管理实施

社区负责为签约居民建立电子健康档案，定期开展慢性病随访，上海某社区通过智能手环监测1200名老人血压数据。

双向转诊流程落地

制定分级诊疗标准，社区将疑似糖尿病并发症患者优先转诊至合作医院，2024年一季度转诊成功率达92%。

项目开展情况

03

医疗服务提供

家庭医生签约服务

已为社区65岁以上老人、慢性病患者等重点人群签约家庭医生，覆盖率达85%，提供定期上门随访、健康评估服务。

社区健康小屋建设

在合作社区设立3个健康小屋，配备智能体检设备，居民可免费测量血压、血糖等，数据实时同步至医院系统。

医疗服务提供

专科医生进社区坐诊

每周三、周五安排心内科、内分泌科医生到社区卫生服务中心坐诊，每月服务患者约200人次，减少居民就医奔波。

远程医疗会诊服务

通过远程会诊平台，社区医生可连线三甲医院专家，已成功为12例疑难病症患者提供远程诊断，平均缩短确诊时间3天。

健康宣传活动

分级诊疗协作网络构建

参考北京西城区模式，医院与社区卫生服务中心签订协议，明确三级医院负责疑难重症，社区承担常见病诊疗，2023年转诊患者满意度达92%。

资源共享平台搭建

以上海浦东试点为例，医院向社区开放医学影像中心，社区医生可在线提交检查申请，报告平均反馈时间缩短至4小时。

人员培训举措

医院专科诊疗支持

医院向社区卫生服务中心派驻内科、康复科专家，每周开展3次坐诊，2023年已接诊社区患者超2000人次。

社区健康管理实施

社区负责建立居民健康档案，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行每月随访，上海某社区管理覆盖率达92%。

双向转诊机制运行

制定分级诊疗标准，社区将疑难病例转诊至医院，医院康复期患者下转社区，北京试点医院年转诊量超500例。

信息共享机制

老龄化加剧下社区医疗需求激增

据国家卫健委数据，2023年我国65岁及以上人口占比达14.9%，社区老年人慢性病管理、康复护理需求同比增长22%。

分级诊疗政策推动医社协同

2022年《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》明确要求医院与社区卫生服务中心建立双向转诊机制，北京西城区已实现30家医院与社区机构签约合作。

取得成效

04

居民健康改善

家庭医生签约服务

已为社区65岁以上老人、慢性病患者等重点人群签约家庭医生，覆盖率达85%，提供定期上门随访、健康评估服务。

社区门诊诊疗服务

在合作社区卫生服务中心开设专科门诊，每周安排3名医院专家坐诊，日均接诊量达120人次。

居民健康改善

双向转诊绿色通道

建立医院-社区转诊机制，社区首诊后需转诊患者可优先预约三甲医院专家号，上月转诊成功率92%。

远程医疗会诊服务

为行动不便居民提供远程会诊，通过视频连线医院专家，已完成糖尿病、高血压等慢病会诊46例。

社区医疗能力提升

提升社区慢性病管理覆盖率

参考上海徐汇区试点经验，计划通过家庭医生签约服务