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2025/12/30慢性病管理现状与展望汇报人：WPS

CONTENTS目录01慢性病管理现状02现状影响因素03管理存在的问题04慢性病管理展望

慢性病管理现状01

慢性病发病率情况总体发病率持续攀升2023年中国慢性病患病率达33.1%，糖尿病患者超1.4亿，高血压患者突破2.45亿，呈逐年上升趋势。老年人群发病率显著偏高60岁以上人群慢性病患病率达79.4%，其中高血压患病率58.3%、糖尿病患病率19.4%，远超中青年群体。

慢性病发病率情况城乡发病率差异缩小2022年城市慢性病患病率36.8%，农村31.7%，农村地区因生活方式改变，高血压发病率较10年前上升21%。特定病种增长迅猛近10年中国慢性肾病发病率从10.8%升至13.3%，痛风患者达1800万，年均增长率超过9%。

管理模式的多样性社区综合管理模式以上海曹杨新村街道为例，通过家庭医生团队定期上门随访，为高血压患者建立健康档案，年随访覆盖率达92%。医院-社区联动模式北京中日友好医院与周边12家社区卫生服务中心合作，开通双向转诊绿色通道，慢性病患者年均转诊率提升37%。互联网+远程管理模式阿里健康推出慢病管家平台，糖尿病患者通过智能血糖仪上传数据，医生在线调药，血糖达标率提高28%。

管理效果评估血糖控制达标率评估2023年某三甲医院数据显示，糖尿病患者规范管理组血糖达标率达68%，较非管理组提升23%，减少并发症风险。高血压患者服药依从性评估社区健康管理项目中，通过智能药盒提醒，高血压患者月均服药依从性从52%提高至79%，血压控制稳定性显著增强。

患者参与度自我管理能力不足调查显示，仅38%的高血压患者能坚持每日监测血压，部分患者因看不懂数值而放弃记录，影响病情控制。数字工具使用率低某社区慢病管理APP注册用户中，仅21%每周登录记录数据，老年患者因操作复杂占未使用人群的65%。医患沟通不充分三甲医院调研显示，糖尿病患者复诊时平均交流时间不足8分钟，仅43%能完整表达自身症状变化。

现状影响因素02

医疗资源配置区域分布不均西部某县仅1所二甲医院，慢性病患者需跨市就医，单程耗时超3小时，导致30%患者定期复查中断。基层服务能力薄弱某社区卫生服务中心仅2名全科医生，糖尿病管理设备缺乏，辖区2000余名慢病患者仅40%能享受规范随访。

医疗资源配置专科资源供需失衡三甲医院心内科专家号源紧张，某市三甲医院糖尿病专科门诊排队周期达4周，远超患者1-2周复诊需求。资源利用效率不足某省基层医疗机构慢病管理设备闲置率达35%，同时三甲医院同类设备日均使用时长超10小时，形成资源浪费与短缺并存。

患者健康意识血糖控制达标率评估某社区卫生服务中心数据显示，通过规范化管理，糖尿病患者血糖控制达标率从45%提升至62%，减少了并发症风险。高血压患者服药依从性评估某市三甲医院跟踪显示，实施慢病管理后，高血压患者服药依从性提高28%，血压达标率提升至75%。

管理存在的问题03

管理体系不完善社区综合管理模式上海某社区卫生服务中心推行三师共管模式，全科医生、专科医生与健康管理师协同服务，使高血压控制率提升12%。医院-家庭联动模式北京协和医院开展糖尿病互联网+居家管理项目，患者通过智能血糖仪上传数据，医生远程调药，患者复诊率下降30%。医养结合管理模式泰康之家养老社区整合医疗资源，为慢性病老人提供24小时健康监测，年度住院天数较传统养老机构减少45%。

专业人才短缺健康管理意识薄弱调查显示，仅30%糖尿病患者能坚持每日血糖监测，多数中老年患者因怕麻烦或认知不足忽视自我管理。数字工具使用不足某三甲医院慢病管理APP注册患者中，仅25%每周登录记录饮食运动数据，功能使用率低于行业平均水平。医患互动频率低社区卫生中心数据显示，高血压患者年均主动复诊仅3.2次，超60%未按医嘱调整生活方式。

慢性病管理展望04

新技术应用方向区域分配不均衡西部某县每千人口仅0.8名全科医生，而东部发达城市达3.5名，慢性病患者常因距离远延误复诊。基层服务能力不足某乡镇卫生院仅配备基础血压计，无动态血糖监测仪，糖尿病患者需每月赴县医院复查。专科资源过度集中全国80%的内分泌专科医生集中在三甲医院，社区医院难以开展慢性病精细化管理。医疗设备更新滞后中西部部分社区卫生服务中心仍使用10年前的心电图机，影响慢性病并发症早期筛查。

政策支持与发展总体发病率持续攀升据《中国慢性病防治工作规划（2017-2025年）》显示，我国现有慢性病患者已超3亿，且呈现逐年增长趋势。高血压发病率居高不下2023年国家卫健委数据，我国18岁及以上成人高血压患病率达27.5%，每4个成年人中约有1人患病。

政策支持与发展糖尿病发病年轻化明显某三甲医院内分泌科统计，2