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化脓性乳腺炎病历模板

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病史采集

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断分析

5.治疗方案

6.预后评估

7.健康教育

8.病历讨论

01

病史采集

患者基本信息

姓名年龄

患者姓名：张女士，年龄：35岁，已婚，职业：教师。

主诉症状

患者主诉左侧乳房肿胀疼痛3天，伴有发热，体温最高38.5℃。

既往病史

患者既往体健，无重大疾病史，孕产史：1胎1产，哺乳期，左侧乳房哺乳次数约每月10次。

发病经过

发病时间

患者于一周前开始出现左侧乳房红肿，疼痛加剧是在哺乳后，具体时间为每晚睡前。

病情发展

病情逐渐加重，乳房肿胀范围扩大至整个乳房，局部皮肤温度升高，疼痛加剧，影响睡眠及哺乳。

就医经过

患者曾自行使用热水敷缓解症状，但效果不佳，症状持续未缓解，遂于三天前就诊于当地医院。

临床表现

局部症状

左侧乳房红肿，直径约5cm，触痛明显，局部皮肤温度升高，有波动感，局部压痛加剧。

全身症状

伴有全身发热，体温最高可达38.5℃，伴有寒战，食欲减退，乏力，睡眠质量下降。

哺乳影响

哺乳时疼痛加剧，乳汁分泌减少，患儿吸吮困难，患者因此暂停哺乳，寻求治疗。

既往病史

孕产情况

患者孕产史1胎1产，顺产，孕期和哺乳期期间无特殊疾病，哺乳时间约为2年。

哺乳方式

哺乳方式为纯母乳喂养，哺乳频率每天8-10次，每次哺乳时间约为15-20分钟。

健康状况

既往无慢性疾病史，无药物过敏史，体格检查显示，心肺功能良好，无乳腺疾病史。

02

体格检查

乳房检查

视诊

左侧乳房皮肤红肿，局部可见明显压痛，乳房体积增大，红肿范围直径约5cm。

触诊

乳房质地变硬，可触及明显肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，局部皮肤温度升高。

分泌物

挤压乳房可见少量脓性分泌物溢出，分泌物呈黄色，有异味，提示可能存在乳腺导管阻塞。

全身检查

生命体征

体温38.5℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，患者呈急性面容，精神状态稍差。

一般状况

全身皮肤黏膜无黄染，无瘀斑，营养状况中等，体重指数（BMI）23.5，身高165cm。

心肺听诊

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

局部体征

皮肤表现

左侧乳房皮肤发红，局部可见明显压痛，红肿范围直径约5cm，边缘不清，皮肤温度升高。

肿块特征

乳房内可触及质硬肿块，边界不清，活动度差，肿块直径约3cm，提示可能为乳腺脓肿。

脓肿形成

局部皮肤波动感明显，挤压乳房可见脓液溢出，脓液呈黄色，有异味，证实存在乳腺脓肿。

03

辅助检查

实验室检查

血常规

白细胞计数升高至15.0×10^9/L，中性粒细胞比例升高至85%，提示有感染迹象。

C反应蛋白

C反应蛋白水平显著升高至100mg/L，提示急性炎症反应。

细菌培养

乳腺脓肿分泌物细菌培养阳性，检出金黄色葡萄球菌，为化脓性乳腺炎的常见致病菌。

影像学检查

乳腺超声

乳腺超声检查显示左侧乳腺内有一低回声区，边界模糊，内部可见液性暗区，提示乳腺脓肿形成。

乳腺X光

乳腺X光检查发现左侧乳腺密度增加，局部有囊性透亮影，进一步支持乳腺脓肿的诊断。

乳腺MRI

乳腺MRI检查显示左侧乳腺区域有明显异常信号，脓肿区域T1加权像低信号，T2加权像高信号，有助于评估脓肿范围。

病理学检查

穿刺活检

通过超声引导下穿刺活检，获取脓肿组织样本，病理学检查证实为化脓性乳腺炎，脓液内可见大量中性粒细胞。

细菌培养

脓液培养结果为金黄色葡萄球菌，与临床细菌培养结果一致，确诊为金黄色葡萄球菌引起的化脓性乳腺炎。

病理报告

病理报告显示乳腺组织炎症明显，有脓肿形成，周围组织有坏死和炎症反应，证实为急性化脓性乳腺炎。

04

诊断分析

诊断依据

临床表现

患者有乳房红肿、疼痛、发热等症状，局部皮肤温度升高，有波动感，符合化脓性乳腺炎的典型表现。

实验室检查

血常规显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，C反应蛋白升高，提示有感染。

影像学检查

乳腺超声和乳腺MRI检查发现脓肿形成，结合穿刺活检和细菌培养结果，确诊为化脓性乳腺炎。

鉴别诊断

乳腺炎

需与乳腺脓肿、乳腺增生等相鉴别，主要通过炎症程度、体征表现、影像学检查等综合判断。

乳腺导管炎

与化脓性乳腺炎症状相似，但乳腺导管炎主要表现为导管阻塞和乳汁淤积，炎症程度较轻。

乳腺肿瘤

需排除乳腺肿瘤，特别是乳腺癌，通过影像学检查、穿刺活检等手段进行鉴别。

05

治疗方案

药物治疗

抗生素治疗

根据细菌培养结果，选用敏感抗生素，如头孢类或青霉素类，通常每日两次，连续使用10-14天。

解热镇痛

使用解热镇痛药物如对乙酰氨基酚，每日三次，缓解疼痛和发热症状。

乳腺按摩

在药物治疗的同时，可配合乳腺按摩，促进乳汁排出，减轻炎症和疼痛。

手术治疗