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2022年病历质控考核标准完整

病历书写基本规范标准

1.病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需用其他颜色墨水书写时应有明确规定。若病历书写不使用规定墨水，扣1分。

2.病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。每处书写不规范（如错别字、语句不通顺等）扣0.5分，累计扣分不超过5分。

3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。若未按规定修改，每处扣1分。

4.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。未按要求修改或未签名、注明日期，每次扣1分。

5.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。无相应签名或审阅修改不符合要求，每份病历扣2分。

6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。未在规定时间内补记或未注明，扣3分。

7.病历书写一律使用中文、医学术语和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用不规范术语或外文缩写，每处扣0.5分。

8.患者本人签名确认有困难时，可由其授权的近亲属签名；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、授权委托人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。未按规定签名，扣2分。

门（急）诊病历质量标准

1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。缺少必要项目，每项扣1分。

2.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。信息缺失或错误，每项扣0.5分。

3.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。未完整记录，缺一项扣1分。

4.复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。未按要求记录，缺一项扣1分。

5.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。时间记录不具体，扣1分。

6.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。未及时完成，扣2分。

住院病历质量标准

住院病历首页

1.住院病历首页应填写齐全，包括患者基本信息、入院诊断、出院诊断、手术信息、费用信息等。每缺一项或填写错误，扣1分。

2.主要诊断的选择应符合相关规范，诊断名称应准确、规范。主要诊断选择错误或不规范，扣3分。

3.手术及操作名称应填写准确、完整，编码符合要求。手术及操作信息填写错误或编码不符，每项扣2分。

入院记录

1.入院记录应在患者入院后24小时内完成。未按时完成，扣5分。

2.一般项目填写应准确无误，包括姓名、性别、年龄等。信息错误，每项扣0.5分。

3.主诉应简明扼要，能体现主要症状和持续时间。主诉不规范或表述不清，扣2分。

4.现病史应详细记录疾病的发生、发展过程，包括起病情况、主要症状特点、病情发展与演变等。现病史记录不完整或不详细，扣3分。

5.既往史应记录患者过去的健康状况和曾患疾病。既往史遗漏重要疾病或记录不准确，扣2分。

6.个人史、婚育史、家族史等应按要求记录。缺项或记录不完整，每项扣1分。

7.体格检查应全面、系统，记录准确。体格检查遗漏重要体征或记录错误，每项扣1分。

8.初步诊断应明确、合理，有诊断依据。初步诊断错误或依据不足，扣3分。

病程记录

1.首次病程记录应在患者入院8小时内完成。未按时完成，扣5分。

2.首次病程记录应包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等内容。内容不完整，缺一项扣2分。

3.日常病程记录应反映患者病情的变化、诊疗措施的实施及效果等。记录不及时、不详细或未反映病情变化，每次扣2分。

4.上级医师查房记录应包括上级医师对病情的分析、诊断及治疗意见等。上级医师未及时查房记录或记录不规范，每次扣2分。

5.疑难病例讨论记录应详细记录讨论的时间、地点、参加人员、病情介绍、讨论意见等。记录不完整或未组织讨论，扣3分。

6.交（接）班记录应在交班前由交班医师书写，接班医师应在接班后24小时内完成接班记录。未按时完成或记录不规范，每次扣2分。

7.转科记录应分别由转出科室和转入科室医师书写，内容应包括转出、转入原因等。转科记录不完整或未及时书写，每次扣2分。

8.阶段小结应定期进行，总结患者病情及诊疗情况。未按要求