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【自查报告】2025年诊所自查报告

为全面贯彻落实《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规要求，切实履行医疗质量安全主体责任，保障医疗服务规范性与安全性，本诊所于2025年3月组织开展年度自查工作。本次自查围绕医疗质量、依法执业、人员管理、药事管理、感染控制、设备安全等12个核心领域，通过查阅台账、现场核查、人员访谈、模拟操作等方式，累计检查病历320份、处方450张、设备维护记录86份，召开专题讨论会3次，形成问题清单23项，制定整改措施31条。现将自查具体情况汇报如下：

医疗质量与安全管理方面，严格执行18项医疗核心制度，重点强化三级查房、疑难病例讨论及危急值报告制度的落实。2024年全年开展疑难病例讨论46例，其中涉及多学科会诊12例，成功救治急性心肌梗死患者3例、脑卒中患者5例。通过电子病历系统对病历书写实施实时质控，甲级病历率达92.3%，较上年提升3.5%，但仍发现3.2%的病历存在上级医师签名滞后（平均延迟1.5个工作日）、2.1%的病历辅助检查结果分析记录不完整等问题。针对上述情况，已建立“病历质量周抽查+月通报”机制，对3名存在重复问题的医师进行专项培训。在医疗技术临床应用管理上，严格落实技术准入制度，目前开展的关节腔注射、清创缝合等23项技术均符合《医疗技术临床应用管理办法》要求，其中3项限制类技术已完成省级备案。2024年医疗安全（不良）事件上报28例，主动上报率100%，通过根本原因分析（RCA）改进流程5项，如针对门诊输液室药物外渗发生率较高的问题，优化了穿刺固定流程，配备专用固定夹板，使外渗率从2.8‰降至0.9‰。

依法执业方面，持有有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目涵盖内科、外科、妇产科（妇科专业）等6个一级科目，实际开展项目与登记范围一致。现有执业医师12名、护士18名、医技人员5名，全部取得相应执业资质并按规定进行注册变更，其中副主任医师以上职称4人，中级职称11人，人员资质档案实行“一人一档”动态管理。2024年组织《医师法》《基本医疗卫生与健康促进法》等法规培训6次，参与率98%，考核合格率100%。医疗广告宣传严格执行备案制度，本年度在“健康本地”微信公众号发布科普文章23篇，均提前向卫生健康行政部门备案，未发现夸大宣传或虚假宣传行为。收费管理严格执行物价标准，公示医疗服务价格项目136项，2024年接受物价部门检查2次，未发现违规收费问题，但自查中发现3项耗材收费公示更新不及时（滞后平均7个工作日），已完成系统同步更新并明确专人负责每周核对。

人力资源管理方面，建立健全人员招聘、培训、考核全流程管理体系。2024年引进心血管内科主治医师1名、超声医学医师1名，优化了专科人才结构。制定年度培训计划，开展心肺复苏、急救技能、院感防控等专项培训12次，累计培训时长86学时，考核通过率97%。实施“导师制”培养模式，安排高年资医师带教低年资医师15对，组织业务学习36次。薪酬体系采用“基本工资+绩效工资+年终考核”模式，绩效分配向临床一线、关键岗位倾斜，2024年医护人员平均薪酬较上年增长8.2%，人员流失率控制在5%以内。劳动合同签订率100%，为全体职工缴纳五险一金，定期组织健康体检，建立职工健康档案35份。存在的主要问题：一是护士继续教育参与度不均衡，3名护士未完成年度继续教育学分（平均差3.5分）；二是绩效考核指标中科研创新权重偏低，未充分激发高职称人员科研积极性。

药事管理方面，严格执行药品集中采购政策，通过省级药品集中采购平台采购药品占比98.6%，建立药品供应商资质审核档案28份，索证索票率100%。药品储存符合GSP要求，常温库、阴凉库、冷藏柜温湿度实时监控并记录，2024年温湿度超标事件2起（均因设备故障导致，已及时处理并更换备用设备）。开展处方点评工作，每月随机抽取处方100张，点评合格率从年初的85%提升至年末的94%，重点整治“大处方”“超常处方”问题，不合理处方率下降62%。抗菌药物使用强度（DDDs）控制在38.5，符合国家规定标准，一类切口手术预防性使用抗菌药物比例降至18%。建立药品不良反应监测报告制度，2024年上报药品不良反应12例，医疗器械不良事件3例，均及时完成系统填报。存在问题：一是部分急救药品效期管理存在疏漏，自查发现2盒硝酸甘油片距有效期不足3个月未及时预警；二是中药饮片调剂复核流程执行不到位，抽查发现3%的处方存在称量误差超过±5%的情况。

感染控制方面，成立院感管理小组，配备专职院感专员1名，制定院感防控工作计划并每月开展督查。严格执行手卫生规范，配备速干手消毒剂42处，手卫生依从性监测显示医护人员手卫生执行率从年初的76%提升至92%，手卫生知识知晓率100%。医疗废物分类收集、暂存、转运符合规范，使用专用包装袋和利器盒，20