一例右下肢静脉肌间血栓患者的个案护理.pptxVIP

一例右下肢静脉肌间血栓患者的个案护理汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.病史采集

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断与鉴别诊断

6.治疗原则

7.护理评估

8.护理措施

9.健康教育

10.预后与随访

01患者基本信息

患者姓名患者姓名患者姓名：张伟，男，55岁。年龄与性别年龄：55岁，性别：男。患者入院时精神状态良好，但存在一定程度的焦虑情绪。入院日期入院日期：2023年2月15日。患者因右下肢静脉肌间血栓入院治疗，病情较为严重，已持续疼痛3天。

年龄与性别患者年龄患者年龄55岁，属于中年人群，这一年龄段是静脉血栓形成的风险增加期，需要特别注意生活方式的调整和疾病预防。患者性别患者性别男，男性比女性更容易发生静脉血栓，可能与男性激素水平、吸烟、饮酒等不良生活习惯有关。患病风险55岁的男性患者，根据统计数据，其发生静脉血栓的风险相对较高，建议加强日常的肢体活动，避免久坐久站，以降低血栓形成的风险。

入院日期入院时间患者于2023年2月15日入院，当日即出现右下肢肿胀疼痛，症状明显，立即接受急诊检查。诊断时效从患者出现症状到入院诊断，仅用时3天，及时就医对于静脉肌间血栓的治疗至关重要，有助于减少并发症的发生。治疗启动入院后，患者立即接受了抗凝治疗和肢体抬高等支持性治疗，治疗及时有效，为后续康复奠定了基础。

02病史采集

主诉症状描述患者主诉右下肢肿胀疼痛，已持续3天，疼痛程度评分为7分（10分为最痛），夜间疼痛加剧，影响睡眠。活动受限患者自觉右下肢活动受限，行走时疼痛加剧，需借助拐杖行走，日常活动受到影响，生活自理能力下降。就医经过患者于症状出现后2小时内前往医院就诊，经过初步检查，诊断为右下肢静脉肌间血栓，需立即住院治疗。

现病史症状起始患者于3天前开始出现右下肢肿胀，伴疼痛，疼痛呈持续性，活动后加剧，休息后缓解不明显。加重因素患者近期有长时间乘坐飞机的旅行史，怀疑可能因长途飞行导致下肢静脉血液回流受阻，从而诱发血栓形成。伴随症状除肿胀和疼痛外，患者还伴有轻微的发热，体温波动在37.5℃左右，无其他明显全身症状。

既往史基础疾病患者既往有高血压病史，血压最高达160/100mmHg，长期服用降压药物控制血压。药物史患者有长期服用抗血小板药物史，因曾有过短暂的心脏病发作史，目前服用阿司匹林预防血栓。手术史患者5年前曾进行过阑尾切除手术，无其他重大手术史或外伤史，但术后曾出现过下肢静脉曲张。

03体格检查

一般状况精神状态患者精神状态良好，合作意识强，对疾病有积极认知，能够配合医生进行各项检查和治疗。营养状况患者营养状况一般，体重指数（BMI）为24.5，体型适中，近期食欲正常，无明显消瘦或体重变化。生命体征体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，生命体征稳定，心率、呼吸和血压在正常范围内。

皮肤与粘膜皮肤色泽患者皮肤色泽正常，无黄染、苍白或发绀，全身皮肤无瘀斑、皮疹或脱屑，皮肤弹性良好。粘膜情况口腔粘膜湿润，无充血、溃疡或出血点，舌质淡红，苔薄白，提示患者口腔粘膜健康，无感染迹象。四肢皮肤右下肢皮肤温度正常，无异常的红肿、硬结或静脉曲张，左下肢皮肤色泽与右下肢对称，无异常改变。

四肢与脊柱四肢检查右下肢肿胀明显，皮肤温度略高，皮纹变浅，肌力5级，感觉正常，踝关节活动度正常。左下肢无肿胀，活动自如。静脉检查右下肢静脉压升高，深静脉通畅试验（Trendelenburg试验）阳性，提示深静脉可能存在阻塞。下肢静脉彩超显示右下肢静脉肌间血栓形成。脊柱评估脊柱生理弯曲存在，无畸形或压痛，活动度良好，神经系统检查未见异常，无截瘫或感觉运动障碍。

04辅助检查

实验室检查血液学检查血常规显示白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平略低，提示可能存在贫血。凝血功能检查显示D-二聚体升高，抗凝血酶活性降低，提示血栓形成。生化指标肝肾功能检查正常，电解质平衡，血糖水平稳定，甲状腺功能正常，无其他代谢异常。血栓标志物血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和C反应蛋白（CRP）水平升高，提示炎症反应明显，有助于血栓的诊断和病情监测。

影像学检查超声检查彩色多普勒超声显示右下肢静脉内存在实性回声，血流信号不明显，诊断为右下肢静脉肌间血栓。检查过程中，患者右下肢静脉血流速度减慢，峰值流速降低。CT血管造影CT血管造影（CTA）进一步确认了血栓的位置和范围，显示右下肢深静脉血栓形成，长度约10厘米，形态呈条索状。MRI检查MRI检查显示右下肢静脉血栓呈长T1长T2信号，与周围组织界限清晰，进一步证实了血栓的存在，并对血栓的软化和机化程度提供了信息。

其他检查动脉血管彩超动脉血管彩超检查排除了下肢动脉狭窄或闭塞，动脉血流速度正常，血管壁光滑，提示下肢动脉循环良好。肺功能测试肺功能测试