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人民医院医共体转诊转院申请表.docVIP

人民医院医共体转诊转院申请表.doc

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    人民医院医共体转诊转院申请表

    患者

    姓名

    就诊

    科室

    所属

    乡镇

    初步诊断

    病史摘要及转院原因：

    经治医师签名：科主任签名：年月日

    上转：

    □安庆市市立医院□安庆市第一人民医院□安庆市精神病医院

    □安徽医科大学第一附属医院□安徽医科大学第二附属医院

    □安徽省立医院□安徽省立儿童医院

    下转：

    □弥陀□百里□牛镇□汤泉□寺前□小池□新仓□大石□徐桥□城西□江塘

    □同意转诊□不同意转诊

    患者（或直系亲属）签字：年月日

    转出医疗机构意见：

    □同意转诊□不同意转诊

    医共体办公室审核签字：年月日

    备注：医共体办公室凭此表将转诊信息录入农合转诊系统，地点：门诊七楼医共体办公室。

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