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医院感染控制工作方案与执行规范

医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，是衡量医疗机构管理水平的重要标志。有效的感染控制不仅能够显著降低患者罹患感染性并发症的风险，保护医护人员职业健康，更能提升医疗资源利用效率，维护医院声誉。本方案旨在构建科学、系统、可持续的医院感染控制体系，明确各部门及人员职责，规范操作流程，以期最大限度降低医院感染发生率，保障医疗安全。

一、组织领导与职责分工

医院感染控制工作需全院参与，上下联动，形成齐抓共管的局面。

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长牵头，成员包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤、设备等相关部门负责人及临床科室代表。主要职责为审定医院感染管理规章制度、规划工作目标、协调解决重大问题、监督工作落实情况。

2.医院感染管理科（或相应职能部门）：作为日常工作的具体执行与指导部门，负责拟定感染控制工作计划、组织开展监测、进行风险评估、提供专业咨询与培训、监督检查各项措施的落实、参与医院感染暴发的调查与控制。

3.临床科室感染管理小组：以科室主任为组长，护士长为副组长，科室感控医生和感控护士为核心成员。负责本科室感染控制制度的具体实施、日常监测与自查、员工培训与教育、及时上报医院感染病例及暴发事件，并配合感染管理科开展工作。

4.全院医务人员：严格执行各项感染控制规章制度和操作流程，是感染控制措施的直接执行者和第一道防线。有责任报告感染病例，参与感染控制培训，并积极提出改进建议。

二、核心策略与防控措施

（一）标准预防为基石，强化全员意识

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

*手卫生：将手卫生作为降低感染风险的首要防线，严格执行手卫生指征（如接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液体液后等），规范使用流动水和皂液洗手或含醇手消毒剂进行手消毒。

*个人防护用品（PPE）：根据操作可能接触的风险等级，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜、防护面屏、隔离衣、防护服等。

*呼吸卫生与咳嗽礼仪：所有人员在咳嗽或打喷嚏时应遮挡口鼻，使用后的纸巾立即丢弃，并进行手卫生。

*安全注射：严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用一灭菌”，规范处理医疗废物和锐器。

*环境清洁与消毒：保持诊疗环境表面清洁，对高频接触表面进行定期清洁与消毒。

（二）重点部门与重点环节管理

针对感染风险较高的部门（如手术室、重症医学科、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科等）和关键环节（如手术、插管、注射、换药等），制定并落实专项感染控制措施。

*手术室：严格控制人员进出，规范手术器械灭菌与监测，加强手术人员无菌技术操作培训，落实术前皮肤准备和围手术期抗菌药物预防性使用规范。

*重症医学科：加强对呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染等多重耐药菌感染的目标性监测与防控，强调早期活动、合理使用抗菌药物、严格手卫生和环境消毒。

*医疗器械与物品管理：根据医疗器械的风险等级（高度、中度、低度）选择适宜的清洗、消毒或灭菌方法，确保灭菌效果合格，并做好过程记录与监测。

*医疗废物管理：严格按照类别分类收集、包装、标识、转运和处置医疗废物，防止流失、泄漏和交叉感染。

（三）抗菌药物合理使用与耐药菌防控

*严格执行抗菌药物分级管理制度，加强抗菌药物临床应用监测与评估，提高病原学送检率，根据药敏结果合理选用抗菌药物，减少不必要的广谱抗菌药物使用。

*加强对多重耐药菌感染患者的监测、报告与隔离管理，落实接触隔离措施，防止耐药菌的传播与扩散。

（四）医院感染监测与报告

*综合性监测：定期对医院感染发病率、感染部位分布、危险因素等进行监测与分析。

*目标性监测：针对特定部门、特定人群或特定感染类型（如手术部位感染、多重耐药菌感染）开展重点监测。

*暴发报告与处置：建立健全医院感染暴发事件的应急预案和报告流程，一旦发生疑似暴发，立即启动调查，采取有效控制措施，防止事态扩大。

三、执行规范与操作细则

各项感染控制措施的有效落实，依赖于明确的执行规范和细致的操作指引。

*制定与更新操作流程：感染管理科应组织相关科室，根据国家法律法规、行业标准和指南，结合本院实际，制定和定期修订各项感染控制操作流程与标准操作规程（SOP），如《手卫生操作规范》、《医疗废物分类收集与处理流程》、《多重耐药菌感染预防与控制措施》等。

*全员培训与考核：将感染控制知识与技能培训纳入医务人员继续教育体系，新员工上岗前必须接受系统的感染控制培训并考核合格。定期开展针对性的复训和应急演练，确保人人掌握、熟练应用。

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