冠状动脉供血不足病历范文_20251211_155929.pptxVIP

冠状动脉供血不足病历范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗计划

6.预后及随访

7.讨论

8.参考文献

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：58岁，男性。住址职业患者住址：某市某区某街道，职业：工人，工龄30年。既往病史患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，吸烟史20年，每日吸烟量约20支。

主诉及现病史发作时间患者于2小时前开始出现胸骨后压榨性疼痛，持续约20分钟，伴有大汗淋漓，休息后症状未缓解。疼痛性质疼痛性质为压榨性，向左肩、左臂放射，疼痛程度评分为8分（NRS评分），影响日常生活及睡眠。伴随症状患者伴有恶心、呕吐，无头晕、意识丧失，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战。疼痛发作时血压升高至150/95mmHg，心率85次/分。

既往史及家族史基础疾病患者既往有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，长期服用降压药物控制血压。吸烟史患者有长期吸烟史，每日吸烟量约20支，戒烟尝试失败，目前仍在吸烟。家族史家族中父亲患有冠心病，母亲患有高血压，患者有家族性心血管疾病遗传倾向。

02体格检查

生命体征血压测量患者血压为150/95mmHg，较平时升高，可能与本次症状有关。心率监测患者心率为85次/分钟，稍快，但未出现心律失常。呼吸频率患者呼吸频率为16次/分钟，平稳，未见呼吸困难。

一般情况意识状态患者意识清醒，精神状态可，对答切题，无定向力障碍。面容表情患者面色稍苍白，表情痛苦，出汗明显，提示可能存在焦虑和疼痛反应。体位姿势患者采取坐位，因疼痛不愿移动，身体稍前倾，以减轻胸痛。

心脏查体心率心率为85次/分钟，稍快，但节律规整，未发现房颤或房扑等心律失常。心律心律规整，未闻及早搏或房颤等心律不齐，提示心脏节律基本正常。杂音心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，提示可能存在二尖瓣关闭不全。

其他系统查体呼吸系统呼吸系统检查未见异常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。消化系统腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统神经系统检查无异常，神志清楚，肌力、肌张力正常，深浅感觉对称，无病理征。

03辅助检查

心电图ST-T改变心电图显示V1-V6导联ST段压低，T波倒置，提示可能存在心肌缺血。心律失常未见明显心律失常，心率85次/分钟，节律规整，无早搏、房颤等异常。心肌梗塞心电图未显示典型心肌梗塞波形，但结合临床症状，考虑可能为非ST段抬高型心肌梗死。

心脏彩超心功能评估心脏彩超显示左心室射血分数(LVEF)为55%，在正常范围内，提示心脏收缩功能良好。室壁运动室壁运动普遍减弱，尤其是左室前壁运动幅度降低，提示可能存在心肌缺血区域。瓣膜功能二尖瓣、三尖瓣开放良好，无明显瓣膜反流，肺动脉压力正常。

冠脉CTA冠脉情况冠脉CTA显示冠状动脉多处狭窄，其中左冠状动脉前降支狭窄程度为70%，回旋支狭窄程度为50%。斑块情况在狭窄的冠状动脉内可见软斑块和硬斑块，提示动脉粥样硬化斑块形成。血管解剖冠状动脉整体解剖结构清晰，分支走向正常，无明显的血管畸形或狭窄。

生化检查血脂水平血清总胆固醇(TC)为6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为4.5mmol/L，均高于正常参考值。血糖水平空腹血糖(FBG)为6.8mmol/L，接近糖尿病诊断标准，提示糖代谢异常。心肌酶谱心肌酶谱中肌酸激酶(CK-MB)为25U/L，肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)为15U/L，均在正常范围内。

04诊断

初步诊断心肌缺血根据心电图ST-T改变、冠脉CTA显示冠状动脉狭窄，初步诊断为冠状动脉供血不足。非ST段抬高心电图未显示典型ST段抬高，考虑为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。动脉粥样硬化结合血脂异常、冠脉CTA斑块情况，进一步诊断为动脉粥样硬化性心脏病。

鉴别诊断急性心肌梗死需与急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）鉴别，本例心电图ST段压低，无STEMI典型Q波。稳定性心绞痛与稳定性心绞痛区别，患者症状发作频繁，持续时间较长，休息后未完全缓解。其他疾病需排除急性肺栓塞、主动脉夹层等可能引起胸痛的疾病，经影像学检查排除上述疾病。

05治疗计划

药物治疗抗血小板药给予阿司匹林100mg每日一次，氯吡格雷75mg每日一次，预防血栓形成。抗凝治疗使用华法林，目标国际标准化比值(INR)在2.0-3.0之间，预防血栓栓塞事件。调脂治疗给予他汀类药物，如阿托伐他汀钙片20mg每日一次，降低血脂，稳定斑块。

介入治疗冠状动脉造影患者行冠状动脉造影，发现左冠状动脉前降支狭窄70%，回旋支狭窄50%。球囊扩张对狭窄的冠状动脉进行球囊扩张，狭窄程度显著改善，血流恢复至正常。支架植入在狭窄部位植入药物洗脱支架，术后复查冠脉血流TIMI3