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牙面功能异常护理个案

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.个案基本信息

2.病史采集

3.护理评估

4.护理诊断

5.护理目标

6.护理措施

7.护理效果评价

8.护理总结与展望

01

个案基本信息

患者姓名

姓名确认

患者姓名经过多次核对，最终确认无误，姓名为张三，年龄45岁，男性。

病史了解

在采集病史时，了解到患者张三自述牙痛已持续一周，疼痛程度为中度，影响日常生活和工作。

家庭背景

患者张三来自一个四口之家，家庭经济状况一般，家庭成员对口腔健康重视程度不高，缺乏正确的口腔卫生习惯。

年龄及性别

年龄分析

患者年龄为45岁，处于中年阶段，这一年龄段人群口腔问题较为常见，如牙周病、牙齿磨损等。

性别差异

患者为男性，男性在口腔健康方面可能面临的风险高于女性，如吸烟、饮酒等不良习惯较为普遍。

健康风险

根据患者年龄及性别特点，评估其口腔健康风险较高，建议加强口腔保健，定期进行口腔检查。

主诉

疼痛描述

患者主诉牙痛一周，疼痛部位位于右上颌第二磨牙，疼痛程度为3-4级，夜间疼痛加剧，影响睡眠。

就诊原因

患者因牙痛严重影响日常生活，如咀嚼、说话等，故前来就诊，寻求疼痛缓解及治疗。

症状表现

患者自述疼痛时伴有放射痛至头部，面部肌肉紧张，有压痛感，牙髓活力测试显示牙髓活力降低。

02

病史采集

口腔检查

牙齿状况

检查发现患者右上颌第二磨牙龋坏深度约1.5mm，牙本质暴露，牙颈部有牙石，牙齿排列不齐，牙间隙较大。

牙周状况

牙周检查显示牙龈红肿，牙周袋深度平均3mm，探诊出血阳性，提示有牙龈炎和早期牙周病迹象。

口腔卫生

口腔卫生状况较差，牙菌斑指数（PLI）为2.5，牙结石指数（CI）为2.0，提示患者口腔卫生习惯不佳，需加强口腔清洁。

全身系统检查

心肺功能

患者心肺功能正常，血压120/80mmHg，心率75次/分钟，无咳嗽、呼吸困难等症状。

消化系统

消化系统检查未见异常，无恶心、呕吐、腹泻等症状，肝、脾、胆囊无肿大。

内分泌系统

内分泌系统检查结果显示血糖、血脂、甲状腺功能均在正常范围内，无内分泌相关疾病症状。

辅助检查

影像学检查

口腔X光片显示右上颌第二磨牙根尖周阴影，牙根未发现明显吸收，疑似牙髓炎或根尖炎。

血液检查

血液常规检查正常，红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数等指标均在正常参考范围内。

细菌培养

牙菌斑培养结果显示，患者口腔中存在多种口腔致病菌，包括链球菌、放线菌等，提示可能存在牙周感染。

03

护理评估

口腔卫生状况

菌斑控制

患者口腔菌斑控制不良，菌斑指数（PLI）为2.5，牙结石指数（CI）为2.0，说明日常口腔清洁效果不佳。

牙面状况

牙面有明显的牙垢和牙石，尤其在牙缝和牙龈边缘，这可能导致牙龈炎和牙周病的发展。

口腔卫生习惯

患者每日刷牙频率不高，刷牙技巧不正确，使用牙线频率低，口腔卫生习惯需要显著改善。

疼痛程度

疼痛评估

患者自述牙痛程度为3-4级，使用数字评分法（NRS）评估，疼痛较为明显，影响日常生活和工作。

疼痛性质

疼痛性质为钝痛，有时伴有放射性痛，尤其在夜间或咀嚼硬物时加剧，提示可能存在牙髓炎。

疼痛持续

患者表示疼痛已持续一周，无明显缓解，疼痛在休息时减轻，但在夜间和进食时加重。

心理社会状况

心理状态

患者表现出焦虑情绪，对牙痛问题感到担忧，担心疼痛会加剧或影响牙齿健康，情绪波动较大。

社会支持

患者家庭支持系统一般，家庭成员对患者的关心程度较高，但缺乏专业的口腔健康指导和支持。

生活影响

牙痛已影响患者的正常工作和社交活动，患者表示因疼痛难以集中精力，社交场合中也常感到尴尬。

04

护理诊断

口腔卫生不良

菌斑积累

患者口腔内菌斑积累严重，牙面及牙间隙可见大量软垢，菌斑指数（PLI）超过2.0，提示口腔卫生状况不佳。

牙石形成

牙石主要分布在牙颈部和牙间隙，牙结石指数（CI）达到2.5，牙石的存在增加了牙龈炎和牙周病的风险。

清洁效果

患者刷牙方法不当，刷牙频率不足，导致口腔清洁效果不理想，牙菌斑和牙石难以有效清除。

疼痛

疼痛性质

患者主诉的疼痛性质为钝痛，伴有间歇性锐痛，疼痛程度根据数字评分法（NRS）评估为3-4级。

疼痛部位

疼痛主要位于右上颌第二磨牙区域，疼痛可向颞部、耳部放射，影响患者头部活动。

疼痛影响

疼痛已持续一周，影响患者的睡眠质量，咀嚼功能受限，患者表示在进食时疼痛加剧。

心理压力

情绪反应

患者对牙痛问题表现出明显的焦虑和恐惧，情绪波动较大，情绪评分达到中度焦虑水平（SAS50分）。

睡眠质量

牙痛导致患者睡眠质量下降，平均每晚睡眠时间减少约1小时，深睡眠时间缩短，睡眠效率降低。

工作生活

心理压力影响了患者的工作效率和生活质量，患者表示因疼痛难以集中注意力，社交活动也受到限制。

05

护理目标

改善口腔卫生状况

口腔清洁