输注血制品知情同意书.docx

输注血制品知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]科室：[科室]床号：[床号]诊断：[临床诊断]

一、输血治疗的必要性说明

经您当前病情评估，您目前存在[具体病情，如“急性上消化道出血导致血红蛋白进行性下降（当前血红蛋白水平：[数值]g/L，低于正常范围[正常范围]g/L）”“创伤性失血伴凝血功能障碍（国际标准化比值[INR]：[数值]，超过正常上限[正常上限]）”“骨髓造血功能抑制导致血小板减少（血小板计数：[数值]×10?/L，低于安全阈值[安全阈值]×10?/L）”等]。根据《临床输血技术规范》及[具体疾病诊疗指南