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成人白血病诊疗诊疗手册

前言

白血病作为一组异质性造血系统恶性肿瘤，其特征在于造血干细胞的恶性克隆性增殖，导致正常造血功能受到抑制，并浸润全身各组织器官。近年来，随着医学科学的飞速发展，成人白血病的诊断和治疗已进入精准化、个体化的新时代。本手册旨在综合当前最新的循证医学证据和临床实践共识，为临床医师提供一套系统、实用且与时俱进的诊疗指引。需要强调的是，白血病的诊疗复杂多变，本手册内容仅供参考，具体病例的处理仍需结合患者个体情况、医疗资源及多学科团队（MDT）的会诊意见进行综合决策。

第一章：白血病的分类与概述

白血病的分类对于制定治疗策略至关重要。目前，主要基于白血病细胞的分化程度和自然病程，分为急性白血病（AL）和慢性白血病（CL）两大类。

1.1急性白血病（AL）

急性白血病起病急骤，进展迅速，若不及时治疗，自然病程通常仅为数周至数月。骨髓及外周血中以异常的原始及早期幼稚细胞为主。

*急性淋巴细胞白血病（ALL）：白血病细胞起源于B系或T系淋巴祖细胞，原始淋巴细胞显著增殖。成人ALL在急性白血病中占比较儿童低，预后亦相对较差，但近年来随着治疗方案的优化，疗效有所提升。

*急性髓系白血病（AML）：白血病细胞起源于髓系造血干/祖细胞，表现为髓系原始细胞的异常增生。AML是成人急性白血病中最常见的类型，其亚型繁多，其中伴有特定染色体异常和基因突变的亚型具有重要的预后意义和治疗指导价值。

1.2慢性白血病（CL）

慢性白血病起病隐匿，进展相对缓慢，自然病程可达数年。骨髓及外周血中多为较成熟的异常细胞或成熟细胞。

*慢性髓系白血病（CML）：其特征是费城染色体（Ph染色体）阳性，导致BCR-ABL1融合基因的形成，该融合蛋白具有持续的酪氨酸激酶活性，是CML发病的分子基础。靶向BCR-ABL1的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的问世，使CML成为一种可长期控制的慢性疾病。

*慢性淋巴细胞白血病（CLL）：主要累及B淋巴细胞，表现为外周血、骨髓、脾脏和淋巴结中成熟B淋巴细胞的克隆性增殖。CLL是西方国家最常见的成人白血病类型，在我国相对少见，但发病率有逐年上升趋势。其病程异质性极大，部分患者可长期无需治疗，仅需密切随访。

第二章：诊断与分型

准确的诊断和精细的分型是制定个体化治疗方案、评估预后的前提。

2.1诊断流程与基本检查

*病史采集与体格检查：重点关注患者的症状（如贫血、出血、感染、骨痛、体重减轻等）、起病时间、既往病史、家族史以及有无肝、脾、淋巴结肿大等体征。

*血常规及外周血细胞形态学检查：是白血病筛查的首要步骤，可发现白细胞计数异常（增高、正常或降低）、贫血、血小板减少，以及外周血中出现原始或幼稚细胞。

*骨髓穿刺及活检：是诊断白血病的金标准。骨髓涂片细胞学检查可明确白血病细胞的形态特征、数量（原始细胞比例）；骨髓活检则有助于评估骨髓增生程度、纤维化情况及组织结构。

*细胞化学染色：如过氧化物酶（POX）、糖原（PAS）、非特异性酯酶（NSE）等，有助于鉴别ALL与AML，以及AML的不同亚型。

2.2免疫分型

采用多参数流式细胞术（MFC）对白血病细胞表面及胞质内的分化抗原进行检测，是ALL和AML分型诊断的重要依据，尤其对于形态学难以明确分型的病例。免疫分型能精确判断白血病细胞的系列来源（淋系、髓系）及分化阶段。

2.3细胞遗传学与分子生物学检查

*染色体核型分析（常规显带技术）：可检测染色体数目和结构异常，如AML中的t(8;21)、inv(16)、t(15;17)，ALL中的t(9;22)、t(1;19)、t(12;21)等，这些异常往往与特定的亚型和预后相关。

*荧光原位杂交（FISH）：可针对性检测特定的染色体异常或融合基因，敏感性高于常规核型分析，适用于已知异常的确认或微小残留病（MRD）的初步监测。

*分子生物学检测：包括聚合酶链反应（PCR）、二代测序（NGS）等技术，用于检测融合基因（如BCR-ABL1、PML-RARA、RUNX1-RUNX1T1）、基因突变（如NPM1、FLT3-ITD/TKD、CEBPA、KIT、TP53、IDH1/2、ASXL1等）。这些分子标志不仅是诊断分型的重要依据，更是指导靶向治疗和预后评估的关键指标。例如，FLT3-ITD突变阳性的AML患者预后较差，可考虑联合FLT3抑制剂治疗。

2.4诊断标准与分型

白血病的诊断和分型主要依据世界卫生组织（WHO）造血与淋巴组织肿瘤分类标准（最新版为2022年修订版）。该标准综合了形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学（MICM）信息，对白血病进行了更为精准的分类，强调了具有独特临床病理特征和预后意义的特定实体。

第三章：治疗策略与方法

白血病的治疗目标是尽可能