医疗合同协议服务标准.docx

医疗合同协议服务标准

本合同由以下双方于______年______月______日在______签订：

甲方（医疗机构）：_________（名称）

法定代表人/授权代表：_________

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：_________

地址：_________

联系电话：_________

乙方（患者/受益人）：_________（姓名）

身份证号码：_________

住址：_________

联系电话：_________

（若乙方为第三方，如保险公司或政府机构，则需明确其名称、地址、联系人及联系方式，并可能包含其特定的支付角色和责任条款）

鉴于甲方是依法设立